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国泰财产保险有限责任公司

附加家庭成员意外医疗保险条款（互联网A款）

C00013332522022081215061

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(附)114号

总则

第一条本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险、短期健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）符合本条款释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。针对被保险人使用社保结算、或未使用社保结算的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

在保险期间届满时，若被保险人的本次意外伤害治疗仍未结束的，保险人将继续承担本项保险责任最长至以下两个期限中的较早者截止：a）住院治疗者最长延至本保险合同满期日后第30日（含）止，门诊治疗者最长延至本保险合同满期日后第15日（含）止；b）自意外伤害事故发生之日后的第180日（含）为止，且须以本项保险责任约定的保险金额为上限。

保险人对同一个家庭中所有被保险人在本附加险合同项下承担给付意外医疗保险金的责任以意外医疗家庭保险金额为限。对同一个家庭中所有被保险人在本附加险合同项下一次或者累计给付的保险金达到意外医疗家庭保险金额时，保险人对该家庭中所有被保险人的保险责任终止。

第五条本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它

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途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、其他第三方赔偿）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

责任免除

第六条下列情形之一造成的被保险人的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的

责任：

（一）因椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）造成被保险人支出的医疗费用；

（二）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（三）被保险人非因意外伤害而进行的矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（四）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

（五）被保险人不符合入院标准住院、挂床住院（见释义）或应当出院但拒不出院而造成的延长住院；

（六）主险合同中列明的“责任免除”事项；

（七）保险合同中约定的应由被保险人自行负担的免赔额。

保险金额

第七条保险单中所载的意外医疗家庭保险金额是保险人对该家庭所有被保险人承担给付意外医疗保险金责任的最高限额。经投保人和保险人双方约定，可选择按照以下分配方式之一分配家庭保险金额，并在保险单中载明。保险金额及分配方式一经确定，在保险期间内不得变更。

（1）均分家庭保险金额

意外医疗保险责任的每人保险金额=意外医疗家庭保险金额÷该家庭中的被保险人总人数。被保险人总人数以投保时告知为准。保险人对每一被保险人在本附加险合同项下一次或者累计给付的保险金之和以意外医疗保险责任的每人保险金额为限。

（2）共享家庭保险金额

指家庭中所有被保险人共享意外医疗家庭保险金额。保险人对每一被保险人在本附加

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险合同项下一次或者累计给付的保险金之和不超过每人意外医疗保险金额；对家庭所有被保险人在本附加险合同项下一次或者累计给付的保险金之和不超过意外医疗家庭保险金额。

当多名被保险人发生保险事故的，保险人按照提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的先后顺序依次计算并给付保险金，后续案件在剩余意外医疗家庭保险金额范围内计算并给付保险金。

当多名被保险人发生保险事故且同时提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的，保险人按单独提交保险金申请资料的情况分别计算每人应给付金额。若多名被保险人的应给付金额之和大于家庭保险金额与既往已给付