缺血性肠病 (1)近年原文.ppt

缺血性肠病

Ischemicenteropathy中南大学湘雅二医院老年病学教研室龙利民定义由于支配肠道的血管本身结构改变(闭塞)和/或功能异常(挛缩)，或者全身血液动力学变化(低灌注)导致肠道血流减少而引起的肠壁器质性损害及肠功能障碍。包括小肠缺血和结肠缺血。本病多见于50岁以上的人群，患病率随增龄而明显增加。肠道的血供:肠道的血供来自肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和髂内动脉的分支。肠系膜上动脉供应小肠、升结肠和近段横结肠。肠系膜下动脉供应横结肠、左半结肠。直肠由肠系膜下动脉分支和髂内动脉分支共同供血。病因及发病机制基础病变：动脉粥样硬化，累及腹腔A、肠系膜上、下A⑴动/静脉栓塞或血栓形成⑵血流灌注不足低血容量性休克、心衰等⑶结肠压/腹腔压升高?病理粘膜下层，壁内充血、水肿、出血?粘膜层坏死、脱落?肠壁浅溃疡节段性肠炎?慢性溃疡?肠腔狭窄、穿孔，甚至出现液化，而成为不可逆状。分类缺血性肠病,它包括3个疾病:缺血性结肠炎急性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血临床表现取决于受累肠管的范围、程度、持续时间，吻合支丰富程度与可能形成的侧支循环状况。是指由于闭塞性或非闭塞性动脉供血不足或静脉回流受阻所致的结肠缺血损伤，是缺血性肠病中最常见的，也是保守治疗最有效、预后最好的类型。本病发病率最高，占老年肠炎的72～74%易继发感染＞70岁患者死亡率可达50%?缺血好发部位缺血易发生于脾曲(Griffith点)、降结肠和乙状结肠最容易受累，乙状结肠直肠交界处(Sudek点)。脾曲处供血是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，此点的血管常发育不全或缺如，易发生缺血表现，乙状如结肠直肠交界处是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，血供不足。临床表现依病情分三型：⑴一过型（可逆型）(transienttype)⑵狭窄型（慢性型、不可逆型）(stricturetype)⑶坏疽型(gangrenousetype)临床表现1.腹痛:90%以上的患者出现腹痛，主要位于中下腹或左侧腹部。2.便血占70-90%，一般出现在腹痛后24h，由肠粘膜坏死出血所致。3.腹泻:半数出现腹泻。4.发热:较常见，多为中等度热，除非并发全身感染，体温少有超过39℃。5.其他:腹胀，恶心、呕吐等。

临床表现⑴一过型（可逆型）最多见,症状比较轻,数日内可消失,1～2周内组织学上和功能上均可完全恢复。症状：高龄老年人饱餐后发生左侧腹痛、水样泻/血便。主要损伤：结肠粘膜或粘膜下层，表现为水肿、粘膜下出血,可能有部分粘膜坏死,坏死粘膜剥脱后出现多发性浅表溃疡。临床表现⑵狭窄型（慢性型）急性发展/慢性发作进食后腹痛，因此产生畏食，逐渐消瘦。轻者无后遗症，重者出现部分肠梗阻腹痛—便秘/腹泻—便血可自行缓解损伤的范围较大，症状持续时间较长，损伤达肌层，经数周或数月恢复。临床表现⑶坏疽型少见动脉主干及分支急性阻塞/大面积血供障碍?肠坏死?出血、穿孔、腹膜炎脐周、左下腹绞痛腹泻、便血、全身发热?腹膜刺激?肠麻痹?休克?实验室检查血常规和生化异常对本病没有诊断价值。结肠镜检查结肠镜检查是诊断非坏疽型缺血性结肠炎的主要手段。典型的特点为病变黏膜与正常黏膜分界清楚，病变肠段在不同病期内镜所见不同。结肠镜检查依据病程，内镜可分为三期：(1)急性期(发病72小时内)：粘膜苍白水肿(假瘤征)、淤斑、粘膜下出血、糜烂，严重者可有不规则浅溃疡形成；(2)亚急性期(72h～7d)：溃疡形成，溃疡呈纵行或匍行，一般较浅，溃疡表面多覆污秽灰黄色渗出物；(3)慢性期(发病2周以上）：表现为慢性炎性改变，血管网消失，黏膜呈颗粒状，少数可见瘢痕及肠腔狭窄，个别病例仍有未愈合的溃疡存在。钡剂结肠造影钡剂结肠造影对缺血性结肠炎有诊断价值。典型表现有最具特征性的指压痕，发现率高达75%。其他还包括病变肠段轮廓呈细锯齿状，肠壁水肿增厚、结肠袋消失，结肠激惹现象等。血管造影理论上选择性肠系膜动脉造影是提供确诊依据的手段。但大多数缺血性结肠炎患者肠系膜动脉造