国泰财产保险有限责任公司个人住院医疗保险条款（支付保障C版）_已停售.docxVIP

1/6

国泰财产保险有限责任公司

个人住院医疗保险条款（支付保障C版）C00013332512018122017331

(国泰财险)(备-医疗保险)【2019】(主)021号

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面或电子形式。

第二条符合本保险合同约定，年龄在0周岁（指出生满30日且健康出院的婴儿）至

60周岁（见释义）的自然人均可作为本合同的被保险人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人、企业或社会团体。

第四条除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见释义）事故或因罹患疾病，在经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上公立医院接受住院（见释义）治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（见释义），保险人按照本保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付住院医疗保险金的责任，但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限。

第六条本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

2/6

第七条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）被保险人门急诊就医；

（二）被保险人在非二级及二级以上公立医院接受住院医疗；

（三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（四）被保险人接受疗养、矫形、视力矫正手术、美容、变性手术及非意外伤害事故所致的整容手术、牙科治疗；

（五）被保险人住院体检；

（六）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；

（七）被保险人服用营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，部分可以入药的动物及动物脏器，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

保险金额

第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人和保险人双方约定，并在本合同中载明。保险人单次赔付的住院医疗保险金，以被保险人当次入院当日24时的保险金额为上限。

保险期间

第九条除另有约定，本保险合同的保险期间以保险单载明的起讫时间为准，但最长不

超过一年。

保险人的义务

第十条本保险合同成立后，保险人应当及时向签发保险单或其他保险凭证。

第十一条保险人认为被保险人提供的有关给付保险金申请的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十二条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

3/6

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十五条订立本合同时，保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日