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病历书写竞赛评分标准--第1页

门诊病历质量考评标准

患者姓名：科室：医师:

标准分值：100分点评时间：考评结果：

项

兑明扣分标准

目

初

“括：主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口

诊项目完全，每项必填，每缺少

腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、

病一项扣5分。

预约复诊

历

患者的谛言，简明扼要的记录患者感觉最明显、苒

苦的主要症状和持续时间，记录时症状、部

位、时间完整，不超过20字

A.一周来左上后牙遇冷热痛；缺项扣5分；

主B.右上后才缺失半年，要求固定义齿镶复；

主诉的二要素，每缺一项扣

诉C.右下后牙松动二个月，要求拔除；

2分。主诉超过20字扣2分

D.牙齿不齐，影响美观，要求矫治。

“畸学主诉：为患者就诊的主要目的和要求，解决的

主要问题。《口腔止畸学》在写法上没有时间要

求。

现

己述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、M记述不明确，叙述层次不清

病

变和治疗的情况。简述疾病发展经过，诊疗过k及重楚，不能反映主要疾病发展经

史要的鉴别诊断。过及诊疗过程扣1-5分

即『患者以前的健康状况和曾患疾病，分为口腔疾病M

往往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史：主要旬问缺项扣5分

史以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应，是否接足过牙记录过于简略扣1-2分。

周治疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、

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修复治疗等。系统疾病即往史：着重询问心血管系

统、内分泌系统、肝肾疾病等。

家

着重询问家族成员中后无同样疾病的患者，或后无能

族缺项扣5分

影响后代的遗传性或传染性疾病。

史

过

着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材

敏缺项扣5分

料过敏等。

史

体

格简要记录阳性体征和重要的阴性体征；根据疾病情况

缺项扣1-5分

检可写，可略。

查

口

腔要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语，记录书写过于简单，检查/、全面

检患者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。扣2-