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老年骨质疏松病历

病历编号：XXXXXX

患者姓名：张某

性别：女

年龄：78岁

职业：无

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：

患者因不明原因的骨痛和易骨折的症状就诊，怀疑为骨质疏松。

现病史：

患者于半年前开始出现四肢关节疼痛、行动困难以及身高缩短

的症状。并于最近一周左右出现了一次跌倒，造成左腕处骨折的

伤情。家属对患者的症状表达了极大的担忧和不安。

既往史：

1.高血压病史：已患有20年以上，长期使用降压药物控制。

2.心脏疾病：有心绞痛史，近期无明显加重。

3.糖尿病：患有10余年，在餐后使用胰岛素控制血糖。

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4.脑梗塞：在5年前患病，经过积极治疗康复良好。

5.其他：无肝肾疾病、精神疾病等。

个人史：

无尚未经手术史，无应激史；曾长期从事家庭妇女工作，生活

规律，不吸烟，适量饮酒，无特殊饮食需求。

家族史：

患者母亲有骨质疏松病史，其他直系亲属无相关疾病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，血压130/80mmHg，心率80次/分。

皮肤：皮肤干燥，无瘀斑、紫癜等异常。

心肺：心音整齐清晰，无明显杂音、啰音。肺呼吸音正常，双

肺无明显干湿罗音。

腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。

四肢：双下肢有轻度水肿。

神经系统：生理反射阴性，病理反射未引出。

辅助检查：

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1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板均正

常。

2.血生化：血钙、血磷、肌酐、尿酸等指标均在正常范围。

3.骨密度检查：髋部和腰椎骨密度均明显下降，符合骨质疏松

的诊断标准。

4.X线检查：左腕X线片示桡骨远端背侧骨缺损，提示骨折。

诊断：

1.原发性骨质疏松；

2.高血压；

3.心绞痛；

4.糖尿病；

5.脑梗塞史。

治疗方案：

1.对高血压、心绞痛等共患疾病治疗：根据患者既往病史及检

查结果，继续使用降压药物及硝酸酯类药物，同时定期复查心电

图、心脏酶及血压指标。

2.骨质疏松治疗：加强对患者的营养指导，鼓励增加钙、维生

素D和蛋白质的摄入。同时，根据患者的具体情况，选择合适的

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药物治疗方案，如抗骨吸收药、雌激素等，定期复查骨密度指标，

调整治疗方案。

3.预防跌倒及骨折：鼓励患者进行适度的体育锻炼，同时加强

家庭环境的安全改善，如防滑地板、扶手等。

4.严密观察及定期随访：定期对患者进行体格检查、心电图、

心脏酶及血压监测，及时发现和处理潜在疾病风险。

随访计划：

1.定期评估骨密度指标，调整治疗方案；

2.每三个月复查一次心电图、心脏酶及血压指标，随访患者自

身感受和症状变化；

3.患者每月复查一次血糖、生化指标等；

4.随访期间，如有新的症状、体征的变化，请及时就诊。

备注：

1.患者身体较为虚弱，