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美国管理式医疗简介

前言

在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。雇主、消费者与政府政策的

决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。如果医疗

费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医

疗服务就会变得比较困难。除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分

关注所提供医疗服务的质量问题等。虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，

但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。在改革的各种尝试

中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。为此，美国信诺保险集团北

京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国

读者参考。

一、管理式医疗概论

什么是管理式医疗?

管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，我们大致可

将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系

统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：

●通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；

●制定选择医疗服务提供者的明确标准；

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●制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；

●强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；

●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提

供的服务。

管理式医疗计划的共同特征

大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：

1、严格的医药使用审核；

2、对医生医疗行为的监督与分析；

3、由门诊主治医生来管理病人；

4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；

5、制定服务质量改善计划；

6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本

和质量负责。

管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本

的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

传统的医疗保险与管理式医疗的差别

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传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1所列：

传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)

传统医疗保险管理式医疗

对于医疗服务提供者的选择没有限制鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者

以按服务付费方式支付医疗服务提供者

将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者

其功能与医疗服务提供系统相脱离将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来

保险人承担全部风险管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险

几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供

者和管理式管理加入者的控制费用

保险人没有兴