传染病报告卡艾滋病附卡.docxVIP

传染病报告卡艾滋病附卡注意必威体育官网网址

编号：

第一部份：由送检医生填写

患者姓名：（患儿家长姓名：）性别：男女

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）

工作单位：联系电话：

病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍

现住址（详填）：省市县乡镇村组门牌号

户籍地址（详填）省市县乡镇村组门牌号

婚姻状况：未婚已婚有配偶离异或丧偶民族*：族

文化程度：文盲小学初中高中或中专大专及以上

患者职业：幼托儿童散居儿童学生（大中小学）教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民、牧民、渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他（）

接触史：(可多选)

注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）

非婚异性性接触史（在您记忆中有人与您有过非婚性行为？）商业非商业

配偶/固定性伴阳性男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）

献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性

职业暴露史手术史其他____________(请注明)

性病史：有无

检测样本来源(单选)：

术前检测受血(制品)前检测性病门诊其他就诊者检测

婚前检查(含涉外婚姻)孕产期检查检测咨询阳性者配偶或性伴检测

女性阳性者子女检测职业暴露检测娱乐场所人员体检有偿供血(浆)人员检测

无偿献血人员检测出入境人员体检新兵体检强制/劳教戒毒人员检测

妇教所/女劳收教人员检测其他羁押人员体检专题调查其他______(请注明)

送检医生：送样日期：年月日联系电话

第二部份：由疫情报告医生填写

实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性□核酸检测阳性

确认（替代策略、核酸）检测阳性日期：__________年_____月_____日

确认（替代策略、核酸）检测单位：__________________________

艾滋病确诊日期*：__________年_____月_____日

报告单位：联系电话：

报告医生：填卡日期：年月日

备注：

注：自存一份，另一份与血样一起上报市疾病预防控制中心艾防科。

《传染病报告卡艾滋病附卡》填写说明

《传染病报告卡艾滋病附卡》分为两部份，第一部份分由筛查单位送检医生填写，第二部份由疫情报告医生填写，内容要求填写完整。

第一部份

患者姓名：填写患者的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

患儿家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：必须填写