医务人员表（临床、药学、手术、麻醉）.doc

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XX县XX镇卫生院

医务人员授权申请审批表

姓名

性别

年龄

科室

最高学历

执业类别

最高职称

取得时间

资格证书

执业证书

联系电话

身份证号

本人级别

□低年资住院医师；□高年资住院医师；□低年资主治医师；R高年资主治医师；

□低年资副主任医师；□高年资副主任医师；□主任医师；□其他：

申请内容

□普通药物处方；□非限制级抗生素处方；□限制级抗生素处方；□特殊级抗生素处方；

□毒麻药品处方；□抗生素处方调剂；□毒麻药品调剂资格；□执业学习资格；□其他：

本人鉴定

签字：年月日

科室意见

签字：年月日

医院意见

签字：年月日

备注信息

附件2：

XX县XX镇卫生院

药学人员授权申请审批表

姓名

性别

年龄

科室

最高学历

执业类别

最高职称

取得时间

资格证书

执业证书

联系电话

身份证号

本人级别

□主管药（剂）师；□初级药（剂）师；□药（剂）士；□其他：

申请内容

□药品调配、调剂权；□处方审核、评估、核对、发药、安全用药指导权；□执业学习资格；□其他

本人鉴定

签字：年月日

科室意见

签字：年月日

医院意见

签字：年月日

备注信息

附件3：

XX县XX镇卫生院

手术医师手术权限申请审批表

姓名

性别

年龄

最高学历

职称

获现职后工作时间

来院时间

所在科室

资格证号

身份证号

执业证号

联系电话

申请手术医师级别（）

低年资住院医师□高年资住院医师□

低年资主治医师□高年资主治医师□

低年资副主任医师□高年资副主任医师□

主任医师□

申请手术级别（）

□一级手术；□二级手术；□三级手术；□四级手术；

自我鉴定:

签名：年月日

科室医疗质量与安全管理小组讨论意见：

签名：

年月日

医院医疗质量与安全管理委员会审核意见：

签名：

年月日

附件4：

XX县XX镇卫生院

麻醉医师麻醉权限申请审批表

姓名

性别

年龄

科室

最高学历

执业类别

最高职称

取得时间

资格证书

执业证书

身份证号

联系电话

本人级别

□低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师；

□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□其他：

申请内容

□颈神经从阻滞麻醉□臂神经从阻滞麻醉□指神经从阻滞麻醉；

￡趾神经从阻滞麻醉□硬脊膜外阻滞麻醉□坐骨神经从阻滞麻醉；

□蛛网膜下隙阻滞麻醉□骶管阻滞麻醉□腰硬联合麻醉；

□全身麻醉（静脉麻醉）□全身麻醉（吸入麻醉）；□局部麻醉；

□其他：

本人鉴定

科室意见

签字：年月日

医院意见

签字：年月日

备注信息