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工伤仲裁的申请书

申请人：_________，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单XX。

请求事项：

1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20_________年9月28日下午3时30分左右，_________所长驾驶晋、HW6699轿车带领_________、徐XX去新寨乡新XX清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩XX驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡;_________、徐XX受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩XX负事故的.全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20_________年12月8日作出(20_________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

此致

申请人：_________

20_________年12月25日