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工伤十级仲裁申请书

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计_____元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：_________________4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：_________________57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：_________________3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：_________________5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：_________________32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月);7、鉴定费：_________________300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：_________________65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：_

1、右足背挫裂伤;

2、左第五指骨开放性骨折;

3、左足背异物残留;

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。_____年_____月_____日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

___年___月___日