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第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）

第二节

消化内科门诊问诊、体检与病历书写

在消化内科门诊中，问诊、体检与病历书写是最重要的基本技能，

与住院病人诊疗方式有以下不同的侧重要求。

01

重点问诊方法和与病史采集

问诊（inquiry）是病史采集的主要手段，是医生通过对患者或相关人

员询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出临

床判断的一种诊断方法。与系统问诊不同，门诊多采用重点问诊的方法。

即针对就诊时的最主要的症状或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现

病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。消化内科门诊大致

有以下二种情况：

（一）初诊病人：包括慢性病和急诊病人二类。

1.对于急症病人，首先需要进行病情评估，即刻判断病人的症状是否

危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、晕厥或脉搏细速，出冷汗等。

出现上述任何症状，均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别处置。

接诊时需要重点突出，简单扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、

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温度、营养状态、意识、题位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血

压等生命体征，有针对性地体检。在进行重点突出的问诊和体检之后，医

生应有一个倾向性诊断和处理意见，确定进一步急诊检查治疗或住院转诊

方向。

2.慢性病病人需要问诊的内容较多，包括主诉、现病史、简单的既往

健康史、个人史和家族史等。一般问诊方法是先了解患者的一般情况，随

即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按

次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等，对生育期的妇女尚应了

解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史。其中主题部分是主诉和现

病史，应重点询问。

（1）主诉：是患者就诊时陈述的最主要的症状或体征以及病情现阶段

持续时间。一般是由患者自述，自己感觉最明显、最突出的症状和体征。

多采用引导式问诊方式，即以医生问、病人答的方式问清本次就诊的主要

问题。通常医生应主动询问。例如，医生问：“您哪儿不舒服？”患者答：“腹

痛。”医生问：“您除了腹痛，还有哪里不舒服吗？”患者答：“我还有点拉肚

子。”医生问：“您腹痛和拉肚子是什么时候开始的？”患者答：“大约个把星

期。”这时医生就把主诉搞清楚了，可以归纳主诉是：腹痛、腹泻1周。在

询问主诉时，要把主诉抓准，患者的陈述可能是零乱而主次不分的，而主

诉一般只有一个或两三个，因此，医生要善于抓其中的主要症状。

总之，主诉是展开临床诊断的起点，医生可以从主诉中归纳重要信息，

并与自己的知识体系进行交换对比，从而形成初步或粗略的诊断方向，进

而指导下一步病史询问和体格检查的重点，由此在搜集诊断信息的不同层

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面进行深度展开，直至获取最终诊断。主诉也是诊疗过程中始终关注的核

心，既然是患者求助于医生的主要问题，医生必须从医学和人文角度进行

全程处理，主诉就是患者的需求，如果没有从形式（解决主诉中的躯体不

适）和实质（确诊疾病+诊断性治疗）对主诉进行解决，很难让患者对诊

疗过程满意。

（2）现病史：重点问诊的关键是要通过细腻的问诊，对主要症状的特

点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾