国泰财产保险有限责任公司附加工作期间意外医疗保险（互联网）.docxVIP

1/3

国泰财产保险有限责任公司

附加工作期间意外医疗保险（互联网）条款

C00013332522022092746933

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(附)020号

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款约定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因工作期间遭受的意外伤害在医院（见释义）进行治疗，保险人就被保险人自该意外伤害发生之日起180日内实际支出的、符合当地基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用（见释义）在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。

本保险合同所指“工作期间遭受的意外伤害”仅限以下五种情形：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的意外伤害；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到的意外伤害；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到的暴力等意外伤害；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到的意外伤害；

（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的意外伤害。

被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述约定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。

2/3

第四条本附加保险合同适用医疗费用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除

第五条下列情形之一造成的被保险人的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的

责任：

（一）因椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）造成被保险人支出的医疗费用；

（二）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（三）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（四）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

（五）主保险合同中列明的“责任免除”事项；

（六）保险合同中约定的应由被保险人自行负担的免赔额。

保险金额和保险期间

第六条本附加保险合同的意外伤害医疗保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

第七条除另有约定外，本附加保险合同的保险期间与主保险合同保持一致，以保险单上载明的起讫时间为准。

本产品为不保证续保合同。本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金申请与给付

第八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供下列材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任：

1.索赔申请书；

3/3

2.保险金申请人的有效身份证件（包括但不限于身份证、护照等）；3.医疗费用原始收据及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等；

4.保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书、委托人和受托人的有效身份证件复印件等相关证明文件；

5.保险人要求的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

释义

第九条本附加保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

医院：指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国国家卫生健康行政部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，不包括主要作为诊所、康复、护理、修养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

合理且必要的医疗费用：

（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有