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国泰财产保险有限责任公司

个人门急诊医疗保险条款（互联网C款）

C00013332512022030325703

(国泰产险)(备-医疗保险)【2023】(主)036号

1总则

1.1合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

1.3被保险人

除另有约定外，投保时年龄为出生满28天至105周岁（见释义7.1），身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同的被保险人。

1.4受益人

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

本保险合同的保险责任包括“互联网医院药品费用医疗保险金”和“门急诊医疗保险金”。投保人可以选择一种责任投保或两种责任投保，并在保险合同中载明。保险人仅就已投保的项目承担保险责任，对于投保人未投保的项目，保险人不承担保险责任。

（1）互联网医院药品费用医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期（见释义7.2）后因遭受意外伤害（见释义7.3）事故或罹患疾病，在本保险合同约定的互联网医院进行诊疗的，保险人对于被保险人在上述互联网医院开具处方所列明的、应当由被保险人支付的合理且必要的且同时满足下列条件的互联网药品（见释义7.4）费用，在扣除本保险合同约定的单次互联网医院药品费用免赔额后，按照约定的给付比例给付互联网医院药品费用医疗保险金，但保险人每次给付保险金的金

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额以本保险合同约定的单次互联网医院药品费用给付限额为限。单次互联网医院药品费用免赔额、给付比例、单次互联网医院药品费用给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本保险合同中载明。

给付互联网医院药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

1.该药品须由本保险合同约定的互联网医院的医生开具处方（见释义7.5），且药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

2.每次药品处方剂量符合国家卫生行政主管部门对于处方剂量的规定（见释义7.6）；3.开具的药品处方仅限治疗被保险人在等待期后因遭受意外伤害事故或罹患的疾病；

4.该药品必须为本保险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的药物；

5.被保险人须在保险人指定的互联网药店（见释义7.7）购买上述处方中所列的药品。

对于不满足以上任一条件的药品费用，保险人不承担互联网医院药品费用医疗保险金的给付责任。

单次互联网医院药品费用免赔额指在本保险合同保险期间内，被保险人每次接受诊疗所支出的属于保险责任范围内的药品费用中，应当由被保险人自行承担，且本保险合同不予赔付的部分。

单次互联网医院药品费用给付限额指在本保险合同保险期间内，被保险人每次接受诊疗所支出的属于保险责任范围内的药品费用中，应当由保险人承担的费用限额。

在保险期间内，被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病在本保险合同约定或保险人指定的互联网医院进行诊疗的，保险人均按上述约定承担给付互联网医院药品费用医疗保险金的责任。保险人累计给付金额以本保险合同约定的互联网医院药品费用医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到互联网医院药品费用医疗保险金额时，保险人对被保险人在互联网医院药品费用医疗保险金项下的保险责任终止。

（3）门急诊医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后因遭受意外伤害事故或罹患疾病，在医疗机构（见释义7.8）接受门诊或急诊治疗，保险人对于被保险人每次实际支出的、符合当地基本医疗保险（见释义7.9）政策规定的、合理且必要（见释义7.10）的门诊或急诊医疗费用，在扣除本保险合同约定的单次门急诊（见释义7.11）免赔额后，按照约定的给付比例给付门急

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诊医疗保险金，但保险人每次给付保险金的金额以本保险合同约定的单次门急诊给付限额为限。单次门急诊免赔额、给付比例、单次门急诊给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本保险合同中载明。

单次门急诊免赔额指在本保险合同保险期间内，被保险人每次接受门诊或急诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本保险合同不予赔付的部分保险。

单次门急诊给付限额指在本保险合同保险期间内，被保险人每次接受门诊或急诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。

在保险期间内，被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病进行门诊或急诊治疗的，保险人均按上述约定承担给付门急诊医疗保险金的责任。保险人累计给付金额以本保险合