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2022对低密度脂蛋白胆固醇水平达标阈值的思考（全文）

心血管疾病（CVD）仍然是全世界死亡的主要原因。在多队列研究中，

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高明显与心血管死亡风险增加和心

血管事件发生相关[1-3]。在美国成年人中，由于健康的生活方式和广泛使

用降脂治疗，特别是他汀类药物的广泛应用，LDL-C呈缓慢下降的趋势

[4-5]。LDL-C在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）中起因果作用，使

用他汀类药物和其他降低LDL-C的药物降低血LDL-C1mmol/L，就可以

使主要血管事件风险降低20%以上[6-8]。FOURIER0试验采用前蛋白转

化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制单克隆抗体联合他汀类药

物治疗中，平均治疗期间LDL-C水平低至30mg/dL[9]。在这些短期试

验中（中位持续时间2~2.6年），未报告不良反应。

1血脂管理指南推荐的LDL-C降低目标

血管内超声（IVUS）和光学相干层析技术成像（OCT）研究显示，LDL-C

达到70mg/dL阈值是IVUS观察到的冠状动脉粥样硬化逆转和消退的理

论折点。因此，各国血脂管理指南推荐心血管高危患者LDL-C达标目标应

小于70mg/dL（1.4mmol/L）[10-11]。一项队列研究入选了36375

例心血管病风险低的参与者，以LDL-C100mg/dL为参考，研究结果显

示，LDL-C160mg/dL与心血管病和冠心病死亡率的增加相关[1]。另

一项包括6个队列的大型前瞻性研究显示，年轻人高水平的LDL-C与老

年冠心病风险之间存在强烈关联[2]。CTT荟萃分析评估了他汀类药物对老

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年人[6]、血管疾病低风险人群[12]、男性和女性心血管事件的预防作用

[13]，研究结果支持他汀药物的使用和降低LDL-C水平的净益处。另一项

大规模临床试验也表明，与他汀类药物联合应用时，依折麦布可进一步降

低LDL-C水平，改善心血管预后[14]。此外，对LDL-C降低药物的荟萃

分析表明，基线LDL-C160mg/dL的参与者心血管疾病和全因死亡率降

低最多[15]。

2LDL-C水平过低可能有害

然而，最近的观察性研究表明，非常低的LDL-C可能会带来危害[16]。

一项队列研究，入选了347941例受试者，平均随访5.64次多年来，研

究发现，与LDL-C100~129mg/dL组相比，LDL-C≤70mg/dL与全因

死亡率和心血管病死亡率相关[17]。两项前瞻性研究表明，低LDL-C水平

与9~19岁之间的脑出血（ICH）风险之间存在强烈关联[18]。来自临床

试验的证据表明，只有在基线LDL-C≥100mg/dL的患者中，长达7年的

降低LDL-C治疗对全因和心血管疾病死亡率可以获益，而基线

LDL-C100mg/dL的患者则无获益[15]。然而，血循环LDL-C水平极低

与长期死亡率结果风险之间的关系尚未得到很好的阐明。在确定降低

LDL-C水平的最佳目标时，这些信息值得考虑。

虽然降低LDL-C已成为心血管疾病预防和管理的共识，但最近研究中

越来