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工伤认定决定行政复议申请书.docxVIP

工伤认定决定行政复议申请书.docx

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    第PAGE3页，共NUMPAGES3页

    工伤认定决定行政复议申请书

    申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

    被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________。

    负责人：_________________,职务：_________________。

    ______________作出的工伤认定决定(_______号)，向_______人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。

    复议请求：

    《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

    一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

    二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。

    事实与理由：

    此致

    ______________县人民政府

    申请人：______________

    _______年_______月_______日

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