上海市居住证积分申请表.doc

.

流水号：

《XX市居住证》积分申请表

申

请

人：__________________________

申请单位：__________________________

组织机构代码：__________________________

申请日期：__________________________

XX市人力资源和社会保障局

.

承诺与授权

1、本单位了解XX市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的

内容与所提交的书面材料确系真实。

2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信

息进行核查。《XX市居住证管理办法》XX市居住证积分管理试行办法》根据、《，

一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。

（单位盖章）

年

月

日

承诺与授权

1、本人了解XX市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容

与所提交的书面材料确系真实。

2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进

行核查。根据《XX市居住证管理办法》《XX市居住证积分管理试行办法》、，

一旦发现虚假或伪造，已获得的《XX市居住证》和积分按规定予以注销，不再

享受相关待遇，并承担一切后果。

本人（签字）

年

月

日

.

《上海市居住证》积分申请表

姓

名

曾用名

婚姻状况

性别

居住证有效期限

民族

政治面貌

公民身份

户

籍

地

址

固定

手机

聘用（劳动）合同签订日期

聘用（劳动）合同起始日期

聘用（劳动）合同终止日期

终止年月

在何地区、何单位、何部门

从事何种工种、任何职

在本市居住地址

就

业

信

息

单位代码

单位名称

现从事岗位

起始年月

?

从

申

次

首

领

业

就

人

的

毕

前

简

学

业

历

起

填

?

校

是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系

姓

名

文化程度

是否外籍人士（军人）

XX（护照号、军官号）

配偶

信息

是否本市常住户籍

户籍地址

工作单位

姓

子女

信息

名

性别

婚姻登记日期

是否享受积分相关待遇

职

务

在读情况

是否享受积分相关待遇

XX

户籍地址

姓

名

性别

在读情况

子女

信息

XX

户籍地址

姓

名

性别

在读情况

是否享受积分相关待遇

子女

信息

XX

户籍地址

是否享受积分相关待遇

.

以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）

教育

背景

文化程度

所学专业

最近连续3年在本市缴纳

职工社会保险基数

/

任职资格系列名称

资格名称

获得日期

XX书与所聘岗位

是否相符

毕业院校

毕业时间

在本市工作并缴纳

职工社会保险月份

社会保险与个人所得

税缴费基数合理对应

缴费单位与建立劳动（聘

用）关系的单位是否一致

是否全日制应届毕业生

社会

保险

专业

技术

职务

任职

资格

专业

技术

职业

资格

职业资格系列名称

获得日期

在沪注册（聘用）

日期

XX书与所聘岗位

是否相符

职业工种名称

职业

工种

职业工种等级

获得日期

XX书与所从事工作

岗位是否相符

投资

1

2

3

投资的企业名称

注册资金

（万元）

个人投资

金额

（万元）

个人投

资时间

占企业

份额

（%）

聘用本市户最近连续3年在

籍人员（最沪纳税总额

3年）近连续（万元）

获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励

颁奖单位

获奖日期

本人

获奖

情况

获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励

颁奖单位

获奖日期

获得省部级与以上表彰奖励

颁奖单位

获奖日期

城市

必需

公共

服务

领域

重点

远郊

区域

工作

居住

在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位与部门

在本市从事环卫工作起止时间

在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位与部门、居住地址

在重点远郊地区工作起止时间

.

3年内提供虚假材料（内容）

被记录时间

减扣分数

（扣减150分/次）

减

分

指

标

5年内有行政拘留记录（内容）

行政拘留时间

减扣分数

（扣减50分/次）

5年内是否有刑事犯罪记录（内容）

刑事犯罪时间

减扣分数

（扣减150分/次）

申请人是否有违反国家与本市计划生育政策行为记录

承诺人签字：

申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录

承诺人签字：

.

单

单

位

代

码

位

信

息

登

单

位

记

名称

表

（组织机构代码）

法人（负责人）XX

电

人

联

子

事

系

邮

专

地

件

员

址

法人（负责人）

联系

人事部门

经营有效期

邮

注

政

册

编码

资金

________年________月________日

登记注册地

产

所

单

业

属

位

分

行

性

类

业

质

（总公司注册资金）

社会保险登记码

XX管理区县

经

营

范

围

（根据营业执照填写）