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南充东方医院

医疗质量管理与持续改进记录表

（临床、医技科室）

科室：

年度：

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医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专

职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指

标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控

制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，

并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评

价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质

量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

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目录

1、科室医疗质量与安全管理制度

2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工

3、科室医疗质量管理小组职责

4、科室质控员职责

5、科室质量与安全管理小组活动内容

6、科室质量与安全管理小组活动要求

7、年度科室质量控制计划

8、每月医疗质量控制重点

9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录

10、科室质量与安全管理小组专题活动记录

11、医疗质量主要指标月报表

12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录

13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查）

14、各职能部门日常监管整改记录

15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

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科室医疗质量与安全管理制度

1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量

进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认

真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，

并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体

的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学

习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医

嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对

护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、医疗质量与安全管理重点项目：

1）医疗制度、医疗技术

（1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师

查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查

对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

（2）加强医疗质量关键环节的管理。

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