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科学技术创新贡献奖申报书

申报单位（盖章）：

一、申报人基本情况

出生

姓名性别民族

地

出生党派

职务相片

年月名称

最高

职称是否院士

学历

工作

单位

单位联系电子信

地址电话箱

家庭联系电子信

地址电话箱

二、申报人工作简历

年月至年月工作单位职务、职称

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三、申报人的主要科学技术成就和贡献

（纸面不敷，可另增页）

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四、主要的科学发现、技术发明或技术创新要点

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五、申报人的发表论文、专著及被引用情况

（纸面不敷，可另增页）

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六、申报人曾获科学奖励情况

奖励等级及

获奖时间奖项名称授奖部门

排名

本表所填科技奖励及荣誉称号是指：

、国务院设立的科技奖励；

、省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。

七、申请、获得专利情况

国别申请号专利号项目名称

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