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(医疗质量及标准)上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分--第1页

医院感染管理质量检查标准（试行）

被检查科室：检查时间：检查人员签名：

编号项目内容评估方法检查结果及存在问题

1科室院感制度1．科室制定医院感染管理检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（）

全面、完善规章制度和工作规范和流

程，内容全面，书写规范，

符合本科室实际操作

2．医院的有关发文是否保①《临床科室医院感染管理小组名单》①有（）无（）

存完整②《广东省人民医院手卫生指南》②有（）无（）

③《医院感染病例监测、报告制度》③有（）无（）

④《医院感染诊断标准》④有（）无（）

⑤《临床病源微生物标本送检指南》⑤有（）无（）

2医院感染管理有定期召开科内院感会议：会议次数（）会议主题：

检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、

小组工作状况研究解决本科医院感染的

参会人签名，并了解相关问题的落实情况

具体问题。②组织科内业务

学习

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3医院的布局、设建筑布局、设施和工作流程不符合要求项：

施和工作流程符合医院感染控制的要求

（1）手术室的分区与布局合理；

符合要求

（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；

（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；

（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；

（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；

（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少

于6M2；

（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；

（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。

4

医院感染病例医务人员按要求进行报告：随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院抽查病历（）本

的常规监测散发院感病例于２４小时感染病例发现感染病例（）例

内填报“医院感染报告卡”，病例住院号：

病人出院时填报“医院感染

病例登记表”，并在科室《医

院感染病例登记本》上登

记。

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