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眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板--第1页

眼部美容手术术前告知暨

知情同意书

姓名性别年龄门诊号码

联系电话地址

诊断手术名称

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其

监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下

一、禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期

和哺乳期等。

二、医疗风险

（一）一般风险

1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请

就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人

的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手

术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发

生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一

年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同

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而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：

其他：

（二）特殊风险

1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切

口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

7.轻度上睑下垂着，虽可行重睑术，但效果欠佳，较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。

8.上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期需每天使用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。

因两眼病情的不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，严重者需二次手术修整。

9.眼袋矫治术后可有一段时间轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。

10.眼袋矫治术后，因多种因素缘故，下睑切口、形态等会有一定程度不对称。

11.眼袋矫治术后，下睑可能会稍凹陷，下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。

12.重睑成形术、眼袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。

13.内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显，两侧也会有不对称的风险。

14.眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉形不佳而进行的眉部整形手术会留有瘢痕，被切除的眉毛不

会再生，上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽。

15.上睑凹陷脂肪填充术后会有上睑肿胀，填充的脂肪不均匀，数月后脂肪大部分吸收，需再次

填充。