国泰财产保险有限责任公司附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（互联网A款）.docxVIP

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国泰财产保险有限责任公司

附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（互联网A款）C00013332522021120908983

(国泰产险)(备-医疗保险)【2021】(附)077号

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、短期健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

第二条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行门诊、急诊治疗，保险人按下列约定给付门诊急诊医疗保险金：

（1）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外门诊急诊医疗保险金。免赔额、赔付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可延长至自保险期间届满次日起计算15日。

（3）保险人所负给付意外门急诊医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

第三条本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。

针对被保险人以有社保身份投保并且使用社保结算、或以有社保身份投保但未使用社保结算、或以无社保身份投保的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

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责任免除

第四条被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）主险合同中列明的“责任免除”事项；

（2）非因意外伤害而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；

（3）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（4）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

（5）在投保本附加险合同之前已有残疾的治疗和康复；

（6）其他社会医疗保险等第三方已经补偿或给付的部分。

免赔额

第五条免赔额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险金额

第六条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间和不保证续保

第七条除另有约定外，本附加合同的保险期间同主险保持一致，但最长不超过一年。

第八条本合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金申请

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供下列材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任：

（1）保险金给付申请书；

（2）保险凭证；

（3）被保险人身份证明；

（4）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明及病历等；

（5）对于已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的，应提供社会医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用

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分割单或医疗费用结算证明；

（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

（7）保险人要求的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

释义

第十条本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

医疗机构：本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有