“三小”备案申请书相关资料.pdf

食品小作坊备案申请书

一、申请人基本情况

小作坊名称

1寸正面

营业执照注册号

免冠照片

社会信用代码

经营者联系电话

身份证号码

户籍地址

通讯地址

申请事项□首次□变更□延续□注销

生产形式：□简易包装食品□散装食品

生产类别：□粮食加工品□食用油□豆制品

生产食品□酒类（仅限传统酿制工艺）□酱油（仅限传统酿制工艺）

类别□醋（仅限传统酿制工艺）□肉制品□糕点

□淀粉及淀粉制品□蜂产品

□其他食品类别：

品种明细

二、场所基本情况

生产加工

场所地址

□自有□租赁

场地性质

场地提供方姓名：电话：

生产加工仓库

场所面积面积

三、从业人员信息

序号姓名身份证号码有无健康证明备注

提交的资料目录：

□1.1寸正面免冠照片2张；

□2.营业执照复印件；

□3.身份证复印件；

□4.从事接触直接入口食品工作的人员的健康证明。

保证声明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；生产经营条件符合《中华人民共和

国食品安全法》和《四川省食品小作坊、小经营店及摊贩管理条例》要求。如有不

实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

年月日

备注：1.申请人应当结合自身情况，在申请表的“□”用“√”进行选择；2.

申请表中“品种明细”一栏，请参照《国家食品药品监督管理总局关于公布食品生

产许可分类目录的公告（2016年第23号）》填写。

附件1-2

（示范文书2）

食品小经营店(食品销售)备案申请书

一、申请人基本情况

小经营店1寸正面

名称免冠照片

营业执照

注册号

社会信用

代码

经营者联系电话

身份证号

码

户籍地址

通讯地址

申请事项□首次□变更□延续□注销

食品销售：□预包装食品□简易包装食品□散装食品

食品类别：

□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）

主营项目

□简易包装食品（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）

□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）

□保健食品销售

餐饮服务：□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售（无

兼营项目生食水产品制售）□糕点类食品制售（无裱花蛋糕制售）□自制饮品制

售

二、场所基本情况

经营场所

地址

□自有□租赁

场地性质

场地提供方姓名：电话：

经营场所面积

加工地址

三、从业人员信息

序号姓名身份证号码有无健康证明备注

提交的资料目录：

□1.1寸正面免冠照片2张；

□2.营业执照复印件；

□3.身份证复印件；

□4.从事接触直接入口食品工作的人员的健康证明(仅销售预包装食品不需要提

供)。

保证声明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；生产经营条件符合《中华人民共和

国食品