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国泰财产保险有限责任公司附加住院医疗保险条款（B款）

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(国泰产险)(备-医疗保险)【2021】(附)192号

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、短期健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

第三条本附加保险合同的保险责任包括“住院医疗社保内医疗费用保险金”和“住院医疗社保外医疗费用保险金”，其中“住院医疗社保内医疗费用保险金”为必选责任，“住院医疗社保外医疗费用保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的同时投保可选责任，但不能单独投保可选责任，具体以投保人与保险人约定为准，并于本附加保险合同载明。

在本附加保险合同保险期间内，被保险人自本附加保险合同生效之日起因遭受意外伤害或经过本附加保险合同约定的等待期后因罹患疾病，在本保险合同约定的医疗机构（见释义）住院治疗的，保险人对下述费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例承担给付住院医疗保险金的责任。

（一）住院医疗社保内医疗费用保险金（必选）

对于被保险人所支付的在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险（见释义）范围内的合理且必要的住院医疗费用（见释义）。

（二）住院医疗社保外医疗费用保险金（可选）

对于被保险人所支付的在住院期间发生的、超出当地社会基本医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险范围外的必须且合理的住院医疗费用给付保险金。

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第四条被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，在本附加保险合同保险期间内，每次保险事故累计住院治疗天数以180日为限，保险人对超出180日住院所产生的医疗费用不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本附加保险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故住院治疗，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。

第五条本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险（见释义）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

针对被保险人以有社保身份投保并且使用社保结算、或以有社保身份投保但未使用社保结算、或以无社保身份投保的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在本附加保险合同中载明。

责任免除

第六条因下列原因导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（六）恐怖袭击；

（七）被保险人从事高风险运动（见释义）或参加职业体育运动（见释义）或半职业体育运动（见释义）；

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（八）因任何原因造成的椎间盘膨出或突出症；

（九）既往症（见释义）及其并发症；

（十）自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日内所患疾病；

（十一）遗传性疾病（见释义）、先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）。

第七条因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责

任：

（一）被保险人在不符合本附加保险合同约定的医疗机构就诊发生的医疗费用；

（二）因被保险人不遵守医疗机构规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（三）康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、非处方药物、保健食品及用品、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（四）被保险人接受矫形、视力矫正