重症患者早期肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的近况.docxVIP

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重症患者早期肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的近况

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【摘要】：重症医学科大多患者由于病情危重，无法自主进食，尤其在发病早期组织细胞代谢旺盛，需消耗大量能量，易出现营养不良而导致免疫功能底下而引发一系列并发症。2016版肠内营养指南提出：推荐不能进食的重症病人在24~48h内开始早期肠内营养，建议需要营养支持治疗的重症病人首选肠内营养。

【关键词】：重症患者早期肠内营养防治呼吸机相关性肺炎

早期肠内营养是指在急病期复苏与早期治疗后的24—48h内开始经胃肠道给予营养[1]。呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是机械通气48h后至拔管48小时内出现的肺炎。患者一旦发生VAP，容易造成困难脱机，延长住院时间，增加经济负担。早期营养支持是防治VAP的治疗措施之一，维持内环境平稳，增强机体免疫力。

1.早期肠内营养对预防呼吸机相关性肺炎的机理

众多文献表明，重症病人早期营养支持不足发生肠道菌群移位是VAP发生的重要因素。早期肠内营养通过满足患者机体需要能力，降低机体全身炎性反应，从而保证肠内各菌群平衡，保护黏膜屏障，避免其萎缩脱落，减少胃肠道反应发生[2]。当食物进入胃肠道后，可刺激胃肠道蠕动，同时释放免疫球蛋白及肠道技术，增加了肠黏膜通透性，帮助黏膜细胞生长，降低肠道内细菌毒素移位，从而增加机体免疫功能，恢复肠道功能[3]。孔铭颢等[4]发现患者在机械通气24h内给予肠内营养支持,其白细胞介素6和α肿瘤坏死因子水平外周血T淋巴细胞和自然杀伤细胞比例较治疗前均升高，而CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均较治疗前明显降低，表明早期肠内营养干预能够显著改善机体的细胞免疫功能及增强非特异性免疫功能。早期肠内营养治疗操作简单方便，成本低下，通过提高患者自身机体免疫力来降低VAP发生几率。

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机械通气与肠内营养导致VAP

2.1机械通气导致VAP原因有创机械通气病人由于气管插管或气管套管侵入呼吸道，气道持续受刺激后分泌物增多，而导致吸痰频次增加，人工气道及吸痰管刺激引起病人呛咳和腹内压增高，增加了病人误吸和VAP的发生率。

2.2肠内营养与VAP相关性，有研究显示：胃肺感染途径在机械通气病人并发VAP中起着非常重要的作用。胃肺感染途径包括4个环节：胃内存在的定植细菌；细菌通过胃内容物反流；在反流时吸入至肺；进入肺内的细菌逃避或超越机体的防御功能，最终导致肺部感染。

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肠内营养喂养途径预防VAP

3.1经鼻胃管喂养经鼻胃管喂养简单经济，适用于短期内需要营养且无呼吸机相关性肺炎高危因素存在的机械通气患者，此方式可喂养亦可胃肠减压，但该干预措施使食管下端括约肌功能和吞咽反射减弱，导致呕吐、误吸风险加大，却是呼吸机相关性肺炎的高危因素之一。使用此方式喂养时，每4h需监测患者胃残余量，根据患者胃排空情况调整患者鼻饲输注速度。

3.2经小肠喂养李薇薇等研究发现，经小肠喂养时因营养管直接越过幽门将营养液送达十二指肠或者空肠，避免了进食后因胃瘫导致的胃内容物返流而导致误吸，小肠的紧张性收缩和分节运动蠕动等运动形式加速了食糜的推进，使其被充分消化和吸收，降低误吸发生率。

4.早期肠内营养相关护理干预预防VAP方法

4.1早期肠内营养输注速度与量的调整早期开始给予肠内营养喂养时，推荐使用肠内营养泵，控制营养液输注量由少到多，首日鼻饲量500ml，以50ml/h管内输注泵入，2～5d内将营养液鼻饲量速度逐渐加至80～100ml/h，每日1000～1500ml/d给予输注，同时给予白水鼻饲泵入的患者可与营养液一同泵入，输注速度不宜150ml/h。

4.2体位患者半坐卧位，抬高床头30°～40°利于食物依靠胃肠道动力作用通过幽门进入小肠，减少胃潴留，利于胃内容物及时排空和消化。有效减少或避免反流与误吸，大大降低胃内细菌逆向定植而预防VAP的发生。

4.3其他护理每日进行2～4次口腔护理，保持口腔清洁，吸痰前暂停鼻饲泵入，防止因呛咳而导致的腹压升高而导致胃内容物反流。Q4h～Q8h监测气囊压力，保持压力在22～32cmH2O。李佳等的研究发现鼻饲液泵入速度≥45ml/h误吸发生率增加，因此，护理预防措施在鼻饲输注是起着重要作用。

5.肠内营养各类并发症的护理

5.1胃潴留胃潴留是护士关注相对较多的并发症，在鼻饲输入同时也要评估患者肠鸣音情况，随时调整肠内营养方案。重症患者胃残余量监测从一开始的发现胃潴留便予以暂停鼻饲注入、禁食禁饮、采用肠外营养方式等转变为不轻易暂停鼻饲泵入，以单次抽出胃残余量作为临界值，＞100ml可视为胃动力不足，使用胃动力药后持续超过24