难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略-PPT.pptxVIP

难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略;目录;概述;大量蛋白尿;肾病综合征的分类和常见病因;;原发性肾病综合征的临床诊治流程;难治性肾综的定义;;起始足量：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d，最大量不超过80mg

减量要慢：足量治疗后每2周左右减10%。半量维持2月，20mg/d后更慢

长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）维持至少半年;糖皮质激素的应用不规范;细胞毒药物选择不规范;环磷酰胺：总量6-8g，成人每月0.6-1g，儿童为每日为8-12mg，连用2天，每月1次。在病情稳定过后可改为每3月1次。

注意肝毒性、诱发或加重感染、性腺抑制、口腔溃疡、消化道症状、出血性膀胱炎等副作用。

;钙调磷酸神经酶抑制剂;并发症的处理不规范;表现为重度系膜增生、FSGS、MPGN等

治疗困难，经过治疗能减少蛋白尿、延缓肾功能损害进展即为成功，不能盲目制定过高目标。

目前的指南均提倡环孢素A或他克莫司治疗

;临床应警惕遗传性肾脏病;;酌情处理水肿：利尿剂的选择、血浆制品的应用，必要时血液净化超滤脱水

糖皮质激素的正确应用

ACEI或ARB应用的问题

根据指南选用细胞毒药物

正确处理并发症

中西医结合：

;针对水肿的治疗;1.持续静脉滴注利尿剂如速尿

具体方案：;剂量要足，减量要慢，半量激素维持2-3月，长期维持。

浮肿严重者应该静脉用甲泼尼龙

肝功能损害时应该用泼尼松龙或甲泼尼龙;国内外大量的临床研究表明，CTX和tacrolimus治疗IMN的疗效相当，后者副作用风险相对小;标量激素+CTX仍然是难治性NS重要的治疗方案，但有时患者用CTX8g后才缓解。为了防止停用过后复发，可使用每3月1次CTX（1.0g）冲击。

小剂量激素（0.25-0.5mg/kg.d）+CSA或他克莫司是治疗IMN、FSGS、中-重度系膜增生肾炎的有效方案。

初次使用CTX/CSA或他克莫司无效的病人，可改用CSA或他克莫司/CTX，二者可以相互替代。

如上述方案无效，可使用吗替麦考酚酯。;中医对肾病综合征的认识;中西医结合治疗的切入点;1.在激素应用初始阶段，中医辨证为脾肾阳虚证，加用肾病Ⅰ号方，方药组成:茯苓25g、猪苓15g、白术10g、桂枝10g、泽泻15g、附片10g、山茱萸15g、益母草10g、黄芪60g、当归10g、芡???30g、玉米须30g、猫须草15g、泽兰15g、三棱10g、莪术10g、大腹皮15g、半边莲30g、甘草6g、桑螵蛸15g、车前子10g、积雪草30g。

2.在激素足量或减量阶段，中医辨证为肝肾阴虚证，给予肾病Ⅱ号方，方药组成:知母10g、黄柏10g、生地12g、茯苓15g、山萸肉12g、淮山药15g、泽泻10g、女贞子12g、旱莲草30g、车前子15g、黄芪30g、丹参18g、泽兰15g、当归10g、半边莲30g、丹皮10g、益母草10g、覆盆子10g、桑螵蛸15g、五味子10g、糯稻根30g。

3.在激素维持阶段，中医辨证为脾肾气虚证，给予肾病Ⅲ号方，方药组成:黄芪30g、白术10g、防风10g、女贞子10g、旱莲草10g、当归10g、芡实10g、丹参15g。

;;中西医结合治疗的体会;郑某某，于2017年7月日入院，重度水肿，查24h尿蛋白定量，血白蛋白g/L，肾功能：同时B超显示右肾钟型结石伴重度右肾积水，尿培养多次屎肠球菌。诊断NS、AKI、急性肾盂肾炎、右肾结石并积水明确，泌尿外科会诊建议手术解除梗阻。经标量激素、莫西沙星抗感染后，尿白细胞未见好转治疗有可能加重感染，处理棘手，转泌外手术同时行肾活检术。;患者目前暂无继发性MN表现，但伴有肾功能不全，怎样挽救新月体那部分肾小球？MP冲击？;1.外科手术解除梗阻，放置双J管。

2.术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌，继续予以头孢地嗪+莫西沙星抗感染，待尿路感染好转后，予以MP0.5/d冲击3天。续以标量激素+CTX治疗，辅以胸腺五肽调节免疫功能。

3.低分子肝素钙抗凝，还原性谷胱甘肽抗氧化

4.中药处方：清利湿热，兼以活血化瘀;1.难治性NS的原因与激素的使用不规范、细胞毒药物选择不当、并发症的处理不到位、病理类型不好、遗传性肾病等有关。

2.标量激素+CTX或小剂量激素+CSA或他克莫司是难治性NS有效的治疗方案。

3.中西医结合治疗的切入点是激素应用的不同阶段、细胞毒药物的应用、蛋白尿的多少、水肿的严重程度、并发症的处理、病理的微观辨证。

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