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信息化背景下医院医保精细化管理研究

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漆晓林

摘要：本文对医院医保精细化管理的意义以及信息化技术的应用进行了介绍和分析，并对如何充分利用信息技术推动医院医保精细化管理的建設与强化进行了研究和探讨，提出了一些对策与建议。

关键词：信息化;医保;精细化管理

医保是我国为了保障广大人民的基本医疗需求得到满足所制定的一项制度，其对于保证人民健康，维持社会和谐稳定有着重要的意义。在医保工作中，医院是重要的环节之一，如何提高医保管理水平是医院必须要重视的一个问题。在当前信息化发展的背景下，医保的信息化管理建设以及精细化管理实现成为一个重要的发展方向。

1强化医院医保精细化管理的重要意义

当前我国的医院及医疗机构都十分重视医保管理工作的开展，然而在实际的医保工作开展中仍然存在着一定的问题，例如：滥用药品，诊疗费用监管不到位，患者对医保认识缺乏导致工作开展存在着一定的困难甚至引发医患矛盾等。为了有效的提高医院医保管理工作，精细化管理的推行有着重要的意义。

精细化管理是当前较为先进的一种管理理念，是通过对常规管理进行深入，对管理层次进行细化、分解的一种管理模式，其中“精”指的是精准、精益求精;“细”是指细致、细节，体现着精细化管理高标准、严要求、细节化、规范化的管理方式。精细化管理具有科学性、规范性、系统性的特点与优势，能够有效的使管理效果提高，管理成本降低。

通过强化医院医保精细化管理，能够有效的解决以往管理模式下存在的一些问题，通过更加精细化的对临床、住院、药学、检验等多个专业和科室进行管理，完善相关医保管理制度和工作流程，针对医保纠纷风险制定预防和解决措施等，实现对医院医疗、医保工作的有效规范，科学控制医疗费用，优化医疗服务，同时对于医院的发展也能够起到提高综合竞争力、促进稳定可持续发展的效果。

2信息化技术在医院医保精细化管理中的应用优势

在医院医保精细化管理模式的推进下，相关管理工作的内容难免会出现一定的增加，导致管理工作变得更加繁琐、复杂。如果仍然按照以往人工管理的方式，就会造成医保管理效率降低，管理成本提高，同时管理过程中出现错误、失误的概率也会有所上升。

现代信息技术的快速发展给各行各业带来了较多的变化以及新的发展方向，尤其是对于管理方面的工作来说，信息技术的应用能够实现对大量信息的快速、高效处理和储存，能够建立起便捷的沟通渠道，进而使管理效率与质量得到明显的提升。

为了更好的解决医院强化医保精细化管理所带来的一些问题和困难，加强对信息技术的利用会是一个良好的方向和途径。例如，医院通过加强医保管理信息化系统以及相关硬件设施、人才队伍建设，利用医保实时监控软件系统对整个医医院的门诊挂号、收费、药房、检验以及住院管理等相关系统进行信息共享和交流，实现对医疗费用的全面、实时、精细化的监控，并在此基础上判断分析医疗费用是否合理，针对异常高额费用发出警示，为医保报销工作提供相关数据和证据信息等。

3充分利用现代信息化技术强化医院医保精细化管理工作

信息技术在医院医保精细化管理中的利用主要可以从以下几个方面进行：

3.1医保信息数据共享

医院要通过建设医保管理信息化系统，并将其与医院内各个部门、科室之间进行数据共享，将医院门诊挂号、收费、药房以及住院处等部门以及医保管理部门的数据库进行整合，利用B/S模式，通过动态链接库以DLL的方式以及XML标准进行互相之间的数据互通，从而实现对医院医保数据的实时监控与管理。

3.2医疗费用实时监控

在对医保管理工作中，对于医疗费用的控制是最重要的内容之一。在利用信息技术对医院医保数据进行共享、监控的基础上，要加强对相关医疗费用的实时监控。例如，可以通过利用工作流技术以及DataStream技术对检查、药品、住院等流程进行监督，对处方、药品用量进行控制，设置医保药品的最大处方量，根据系统监控并记录的处方信息对药品费用进行控制，避免出现重复开药、乱开药的现象;以检查项目日限次数为基础对检查费用进行监控，避免出现过度检查的问题;对患者住院期间的费用数据进行监控，保证患者病情记录、医嘱、收费清单与项目价格之间保持对称，同时能够在出现高额医疗费用时发出警示信息，对患者住院费用明细进行自动化检测与审核;对医保报销违规数据CIS信息和DRGS信息的挖掘，并利用聚类算法帮助医保管理人员判断该医疗费用是否合理。

3.3加强对患者数据的挖掘分析

医院可以通过将HIS系统与医保管理信息化系统相联合，对患者的相关数据进行深度的挖掘分析，形成多维度、全方位的医保统计报表、医院业务统计报表等，对当前医院的医保基金、医疗费用情况进行有效的掌握，同时为医保单病种成本核算以及DRGs付费提供有效的数据支持，充分利用大数据的优势对相关数据进行精准、精炼的提取，减少人为因素造成的影响，有效控制医疗费用。