特需口腔医疗服务合同.docx

《特需口腔医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

鉴于甲方有特殊的口腔医疗需求，希望获得乙方提供的特需口腔医疗服务，乙方具备提供此类特需服务的资质、专业技术人员、先进设备和优质服务条件，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关医疗卫生法律法规的规定，就乙方为甲方提供特需口腔医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务内容

1.特需服务项目

-乙方应根据甲方的特殊需求和口腔健康状况，为甲方提供个性化的特需口腔医疗服务。服务项目可能包括但不限于高端口腔种植（采用特定品牌、先进技术的种植体和种植方案）、美学修复（如全瓷贴面、全口美学重建等）、复杂正畸治疗（如成人正畸、隐形正畸等复杂病例）、口腔颌面外科的特殊手术（如正颌手术等）以及其他经双方协商确定的特殊口腔医疗服务。

-乙方应在本合同签订后的[X]个工作日内，为甲方制定详细的特需口腔医疗服务方案。方案应包括具体的治疗项目、治疗目标、治疗步骤、预期效果、使用的特殊材料或技术（包括品牌、型号、来源等详细信息）以及预计的治疗周期。

2.医疗团队与服务环境

-乙方应为甲方安排由具备丰富经验和高专业水准的口腔医生、护士及其他相关专业人员组成的特需医疗团队，负责甲方的口腔治疗服务。团队成员的资质和经验信息应向甲方提供。

-甲方将享受乙方提供的特需服务环境，包括但不限于独立的诊疗室、舒适的候诊区域、优先预约安排以及个性化的服务流程等，以确保甲方在接受医疗服务过程中的舒适度和便利性。

3.增值服务（如有）

-根据甲方的需求和乙方的服务能力，乙方可能为甲方提供额外的增值服务，如口腔健康管理咨询、定期口腔健康检查套餐、专人客服跟踪服务等。增值服务的具体内容应在服务方案中明确列出。

二、服务费用

1.费用明细

-本合同项下特需口腔医疗服务的总费用为人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。具体费用明细如下：

-特需诊疗费：根据特需服务项目的复杂程度、技术难度以及医疗团队的专业水平等因素，共计[X]元。

-特殊材料费用：针对特定的治疗项目，使用特殊的口腔材料（如高端种植体、全瓷材料等）所产生的费用为[X]元。材料的品牌、型号、规格及价格应详细列出。

-治疗项目费用：

-[治疗项目1名称]：[X]元，包括[详细说明该项目费用包含的操作、设备使用、辅助材料等内容]。

-[治疗项目2名称]：[X]元，……

-……（按照治疗方案中的治疗项目依次列出）

-增值服务费用（如有）：共计[X]元。

-上述费用为根据初步服务方案预估的金额。在治疗过程中，如果因甲方口腔状况发生变化（如发现新的口腔问题需要增加治疗项目、治疗难度超出预期需要调整治疗方案等）或其他不可预见的因素导致费用增加，乙方应及时告知甲方增加费用的原因和金额，经甲方书面同意后，方可进行相应的治疗。

2.付款方式

-预付款：本合同签订后的[X]个工作日内，甲方应支付总费用的[X%]作为预付款，即人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方在收到预付款后开始安排特需口腔医疗服务相关工作。

-阶段性付款（如有）：根据治疗方案的进程和费用发生情况，在完成特定治疗阶段后，乙方有权要求甲方按照实际完成的治疗项目费用支付相应款项。乙方应提前[X]个工作日向甲方提供阶段性费用清单，甲方应在收到清单后的[X]个工作日内支付相应款项。

-尾款：在完成全部特需口腔医疗服务并经甲方验收合格（以达到双方约定的治疗效果为准）后的[X]个工作日内，甲方支付剩余费用。乙方应在收到每笔款项后及时为甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供特需口腔医疗服务，包括要求乙方使用符合医疗规范和合同约定的药品、材料、设备，由具备相应资质的医护人员进行治疗操作，并且享受特需服务环境和增值服务（如有）。

-有权了解自己的口腔健康状况、治疗方案、治疗过程、治疗风险以及预期效果等信息，乙方应如实告知。

-在乙方的医疗行为违反相关法律法规、医疗规范或本合同约定时，有权向乙方提出异议，并要求乙方采取补救措施或承担相应的违约责任。

2.义