口腔美容修复服务合同.docx

《口腔美容修复服务合同》

甲方（患者/委托人）：

姓名：[甲方姓名]

性别：[甲方性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（口腔美容医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[法人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

鉴于甲方希望通过乙方提供的口腔美容修复服务改善口腔美观状况，乙方具备提供相关服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，达成如下合同：

一、服务内容

1.口腔检查与评估

-乙方应安排专业的口腔美容医生对甲方口腔进行全面检查，包括牙齿的排列、形态、颜色、咬合关系，牙龈健康状况，口腔黏膜状况等。

-根据检查结果，乙方将向甲方出具详细的口腔美容评估报告，明确指出甲方口腔存在的影响美观的问题，并提出初步的美容修复建议。

2.美容修复方案

-乙方根据口腔检查结果为甲方制定个性化的口腔美容修复方案，具体内容如下：

-修复目标：详细描述通过修复后甲方口腔应达到的美观效果，如牙齿颜色变白、排列整齐、形态自然美观，牙龈健康美观等。

-修复方式：明确采用的口腔美容修复方式，如牙齿美白（冷光美白、瓷贴面美白等）、牙齿正畸（传统金属牙套、隐形矫正等）、烤瓷牙修复、全瓷牙修复、种植牙修复（如有缺失牙情况）等，并对每种修复方式的原理、过程进行简要说明。

-所用材料：列出在修复过程中使用的主要材料名称、品牌、型号、产地等信息，如特定品牌的烤瓷材料、隐形矫正器材料等。

-治疗疗程：明确各个修复步骤的先后顺序、每次治疗的大致时间、治疗的间隔周期以及整个修复过程预计需要的总时长。

3.治疗服务实施

-乙方应按照确定的口腔美容修复方案为甲方提供治疗服务，在治疗过程中严格遵循口腔美容医疗行业规范和操作标准。

-乙方应确保在治疗过程中使用的设备、仪器、材料等均符合国家相关质量标准和安全要求。

二、医疗费用

1.费用明细

-甲方应向乙方支付的口腔美容修复服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]），具体费用明细如下：

-口腔检查与评估费用：人民币[X]元。

-根据修复方式确定的费用：

-若为牙齿美白：冷光美白费用为人民币[X]元；瓷贴面美白（每颗牙[X]元，共[X]颗牙）总计人民币[X]元。

-若为牙齿正畸：传统金属牙套费用为人民币[X]元；隐形矫正费用为人民币[X]元（根据矫正难度、使用的牙套品牌和疗程等因素而定）。

-若为烤瓷牙修复：每颗烤瓷牙费用为人民币[X]元（共[X]颗牙），总计人民币[X]元，包含牙体预备、烤瓷牙制作、安装调试等费用。

-若为全瓷牙修复：每颗全瓷牙费用为人民币[X]元（共[X]颗牙），总计人民币[X]元，以及相关的辅助治疗费用人民币[X]元。

-若为种植牙修复：种植体费用（每颗[X]元，共[X]颗）为人民币[X]元，基台费用（每颗[X]元，共[X]颗）为人民币[X]元，牙冠费用（每颗[X]元，共[X]颗）为人民币[X]元，种植手术费用为人民币[X]元，术后复查及维护费用为人民币[X]元。

-其他可能产生的费用（如特殊检查费用、临时修复体费用、术后药物费用等）：人民币[X]元。

2.费用支付方式

-预付款：甲方在签订本合同后的[X]个工作日内，支付口腔美容修复服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-阶段付款：在完成特定的治疗阶段（如牙齿正畸中的拔牙阶段、牙齿美白中的首次治疗后等）后的[X]个工作日内，甲方按照乙方通知支付相应阶段的费用。每次阶段付款的金额和时间将根据实际治疗进度确定。

-尾款：在口腔美容修复治疗全部完成且经甲方验收合格后的[X]个工作日内，甲方支付剩余的医疗服务费用。

3.费用调整

-在口腔美容修复治疗过程中，如果因甲方口腔状况变化（如出现新的口腔疾病、牙齿状况恶化等）、甲方对修复效果提出新的要求或其他不可预见的合理原因导致治疗方案需要调整，乙方应及时告知甲方。费用将根据调整后的治疗方案进行相应调整，乙方应向甲方提供详细的费用调整说明和计算依据。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔美容修复服务，并确保服务质量符合国家医疗卫生标准和口腔美容行业规范。

-有权