重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭.ppt

*血氨升高的主要机制有二：（1）肝细胞损害致鸟氨酸－瓜氨酸－精氨酸循环障碍，氨移除减少；（2）门脉高压致门－体静脉短路致门静脉内氨逃脱肝的解毒直接进入体循环。*参考值:血清总蛋白60～80g/L，白蛋白35～55/L，白球蛋白比值1.5～2.5：1肝脏是合成白蛋白的唯一场所,如能除外其他因素，血清白蛋白下降通常反映肝细胞对其合成减少白蛋白体内半寿期长达21天，即使白蛋白合成完全停止，8天后也仅减少25％，所以肝损害后白蛋白的降低常在病后l周才能显示出来*七、重症患者AHI/AHF的治疗——现状肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想内科治疗缺乏特效药物和手段原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症关键环节：严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤尽早祛除损肝因素尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能第31页,共59页，星期六，2024年，5月*七、重症患者AHI/AHF的治疗——措施重症患者AHI/AHF的治疗措施有哪些？A.重症监护与一般治疗B.针对病因和发病机制的治疗C.针对并发症的治疗D.肝脏辅助装置（非人工肝支持系统）E.肝移植第32页,共59页，星期六，2024年，5月1、重症监护与一般治疗严密病情监护减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗加强营养支持纠正凝血功能障碍维持体液代谢平衡：防治医院内感染优先使用EN；EN不足者联合PN使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者补充维生素第33页,共59页，星期六，2024年，5月*2、针对病因和发病机制的治疗缺血缺氧、创伤与手术打击器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠第34页,共59页，星期六，2024年，5月*免疫调节治疗自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮质激素其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用糖皮质激素为调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂2、针对病因和发病机制的治疗第35页,共59页，星期六，2024年，5月促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗*2、针对病因和发病机制的治疗第36页,共59页，星期六，2024年，5月2、针对病因和发病机制的治疗关于AHF基础病因的治疗，下列哪些是对的？A．缺血缺氧所致的AHF应加强器官支持，维持呼吸、循环和内稳态稳定B．醋氨酚中毒所致的AHF首选NAC并应尽可能早期给予，因为摄入醋氨酚≥48h再用便已无效C．毒蕈中毒导致的AHI/AHF应给予大剂量青霉素G或水飞蓟素解毒D．药物中毒性AHI/AHF应立即停用所有的可疑药物E．妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠第37页,共59页，星期六，2024年，5月*3、防治并发症——肝性脑病去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等适当限制蛋白入量酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸人工肝支持治疗第38页,共59页，星期六，2024年，5月*3、防治并发症——脑水肿有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用人工肝支持治疗第39页,共59页，星期六，2024年，5月*3、防治并发症——肝-肾综合征液体复苏：维持血管内血容量连续性肾替代治疗：伴急性肾衰竭者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在50～60mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去