口腔修复医疗服务合同.docx

《口腔修复医疗服务合同》

甲方（患者/委托人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细居住地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[口腔医疗机构名称]

法定代表人：[负责人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

鉴于甲方口腔存在需要修复的状况，乙方具备提供口腔修复医疗服务的资质和能力，为明确双方权利义务关系，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方经友好协商，达成如下口腔修复医疗服务合同：

一、服务内容

1.口腔检查与诊断

-乙方应安排专业口腔医师对甲方口腔进行全面检查，包括牙齿缺失情况、剩余牙齿的健康状况（如龋齿、牙周炎、牙髓活力等）、口腔黏膜状况、咬合关系等。

-根据检查结果，乙方应向甲方出具详细的口腔诊断报告，明确口腔问题的性质、程度以及对口腔功能和美观的影响，并确定可行的口腔修复方案。

2.口腔修复方案

-乙方提供的口腔修复方案为（详细描述修复方式，如种植牙修复、烤瓷牙修复、活动义齿修复等）：

-修复方式：[具体修复方式]

-适用材料：[列出使用的主要材料名称、品牌、型号（如有），如[品牌]种植体、[品牌]烤瓷牙材料等]

-修复过程：[简要说明修复的主要步骤，包括但不限于前期准备、治疗次数、每次治疗的大致内容等]

-预期效果：[描述修复后牙齿在功能（如咀嚼功能恢复程度）和美观（如颜色、形状与自然牙的匹配度）方面的预期效果]

-修复体使用寿命预估：[给出大概的使用寿命范围，同时说明影响使用寿命的因素，如个人口腔卫生习惯、饮食习惯等]

3.治疗服务

-乙方应按照确定的口腔修复方案为甲方提供治疗服务，具体包括但不限于：

-牙齿预备（如涉及）：对需要修复的牙齿或基牙进行必要的打磨、调整等操作，确保修复体的合适就位和正常功能。

-印模制取：准确制取甲方口腔的印模，为制作修复体提供精确的模型。

-临时修复体制作与佩戴（如适用）：在最终修复体制作期间，为甲方制作并安装临时修复体，以满足甲方基本的口腔功能和美观需求。

-修复体制作与安装：根据印模制作符合口腔修复方案要求的修复体，并按照规范的操作流程进行安装、调试，确保修复体的稳固性、舒适度和正常功能。

二、医疗费用

1.费用明细

-甲方应向乙方支付的口腔修复医疗服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]），费用明细如下：

-口腔检查与诊断费用：人民币[X]元。

-修复方案设计费用：人民币[X]元。

-根据修复方式确定的特定费用：

-如为种植牙修复：种植体费用为人民币[X]元、基台费用为人民币[X]元、牙冠费用为人民币[X]元、种植手术费用为人民币[X]元、后续复查及维护费用为人民币[X]元等。

-如为烤瓷牙修复：烤瓷牙制作费用为人民币[X]元（根据材料不同价格有差异）、牙体预备费用为人民币[X]元、粘结费用为人民币[X]元等。

-如为活动义齿修复：义齿制作费用为人民币[X]元、初戴调整费用为人民币[X]元、定期复查费用为人民币[X]元等。

-其他可能产生的费用（如特殊检查费用、辅助治疗费用等）：人民币[X]元。

2.费用支付方式

-甲方可选择以下支付方式：

-预付款：在签订本合同后的[X]个工作日内，甲方支付医疗服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-阶段付款：在口腔修复治疗过程中的特定阶段（如完成牙齿预备后、试戴修复体前等），甲方按照乙方通知支付相应阶段的费用。每次阶段付款的金额和时间将根据实际治疗进度确定。

-尾款：在口腔修复治疗完成并经甲方验收合格后的[X]个工作日内，甲方支付剩余的医疗服务费用。

3.费用调整

-在口腔修复治疗过程中，如果因甲方口腔状况变化（如出现新的口腔疾病、牙齿状况恶化等）或其他不可预见的合理原因导致治疗方案需要调整，乙方应及时告知甲方。费用将根据调整后的治疗方案进行相应调整，乙方应向甲方提供详细的费用调整说明和计算依据。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照医疗行业规范和本合同约定提供口腔修复医疗服务。

-有权了解口腔修复治疗的详细过程、风险、预期效果、费用明