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成都医学院第一附属医院病历书写规范

病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护

理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条～病历当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过在本医疗机构合法执业

的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认

定后书写病历。

第六条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第七条因抢救急危患者～未能及时书写病历的～有关

医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记～并加以注明。

第八条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检

查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)～应当由患者本人签署同意书。患者不

具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当

由其近亲属签字～没有近亲属的～由其关系人签字,为抢救患者～在法定代理人或

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近亲属、关系人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者被授权的负责人

签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况通知患者近亲

属～由患者近亲属签署同意书～并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法

签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写要求及内容

第九条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化

验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、

婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包

括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十一条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～阳

性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检

查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十二条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十三条抢救危重患者时～应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者～

应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十四条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验

单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记

录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病

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程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病