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昏迷的临床诊断思路

昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及意识水

平下降和意识内容改变二方面。影响意识最重要的结构是中

部桥脑以上的脑干网状激活系统，网状激活系统接受广泛的

外部信息刺激，传至丘脑非特异性核团，再弥散地投射至整

个大脑皮层，使大脑皮层神经元维持觉醒状态；其次是中枢

整合机构（双侧大脑皮层），这是意识“内容”产生部位。

中部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层

损害均可引起意识障碍。

昏迷是危重急症，需尽快解决诊断和治疗问题，但由于

昏迷原因十分复杂，常常涉及多学科一系列疾病，诊治医师

合理的临床思维与恰当的处理方式至关重要。

第一步：昏迷的界定及与其他临床综合症的鉴别诊断

昏迷须与癔症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发

作性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。为方便对昏迷的

判断以及预后的评估，目前许多医疗单位应用Glasgow昏迷

量表（见附表），该量表最高分是15分，最低是3分，分

数越高意识状态越好。这种量表项目少，简单实用。

癔症性昏睡患者紧闭双目，呼之不应，查体不合作，手

拔眼睑遭遇抵抗，拔开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等

大等圆，光反射灵敏，深浅反射均正常，无局灶神经系体征。

病史中常有精神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉

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醒进行鉴别。

晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型

晕厥存在三期的临床过程，有助于鉴别诊断。即发作前期（短

暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒）、发作期（短暂意

识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等）、

恢复期（意识转清，出现大汗、面色苍白、乏力等）。

一些精神疾病如忧郁症和精神分裂症可出现木僵或缄

默，患者不言语，对外界刺激不作反应，但患者在强刺激时

存在抵抗或回避反应，脑干生理反射功能存在。木僵常伴有

违拗症，或有与兴奋躁动交替的病史。

痫性发作表现为发作性意识障碍，依发作类型不同具有

多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持

续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作间期脑电图改变可以

明确诊断。

发作性睡病多见于青少年，以不可抑制的睡眠发作为特

点，患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病，数分钟至

数小时后可自醒，发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠

瘫痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合症。脑电图一般无异常。

休克是内科急症，为全身微循环障碍，组织灌注广泛严

重减少。表现为血压降低，收缩压低于60～80mmHg，四肢

厥冷，脉搏细速，意识障碍，尿量减少等。休克病因重要包

括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。

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与昏迷重要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因，观察微

循环障碍的指征。

第二步：判断昏迷的程度和分类

昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发

动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。

浅昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦

表情或躲避反应。有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳

孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。深

昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、

瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或