口腔治疗费用协议书.docx

《口腔治疗费用协议书》

甲方（患者/患者家属）：

姓名：[甲方姓名]

身份证号：[甲方身份证号码]

联系地址：[甲方联系地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[口腔医疗机构名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方需要在乙方处接受口腔治疗服务，为明确双方在口腔治疗费用方面的权利和义务，经双方友好协商，达成如下协议：

一、治疗项目及费用

1.治疗项目

-甲方将在乙方接受以下口腔治疗项目：

-[详细列出口腔治疗项目1，如牙齿根管治疗（具体牙齿编号）]

-[口腔治疗项目2，如拔除智齿（具体智齿位置）]

-……（如有多个项目，依次列出）

-乙方应按照国家医疗卫生行业标准和自身的医疗规范，为甲方提供上述口腔治疗项目服务。

2.费用明细

-经双方确认，上述口腔治疗项目的预计总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。具体费用明细如下：

-[口腔治疗项目1]：费用为人民币[X1]元，该费用包含[列出此项目包含的费用内容，如诊疗费、药品费、耗材费等]。

-[口腔治疗项目2]：费用为人民币[X2]元，包含[对应项目包含的费用内容]。

-……（按治疗项目依次列出费用明细）

二、费用支付方式

1.预付款

-甲方同意在治疗开始前向乙方支付预付款人民币[X]元（大写：[大写金额]）。预付款应在本协议签订后的[X]个工作日内支付至乙方指定账户（开户银行：[银行名称]，银行账号：[账号]，账户名称：[账户名称]）。

-预付款将用于抵扣甲方在治疗过程中的费用。

2.分期支付（如有）

-如果双方协商同意采用分期支付方式，具体分期支付安排如下：

-在完成[特定治疗阶段，如根管治疗的第一次治疗后]后的[X]个工作日内，甲方支付人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-在[另一个治疗阶段]后的[X]个工作日内，甲方再支付人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-……（根据分期情况依次列出）

3.尾款支付

-在甲方完成所有口腔治疗项目后的[X]个工作日内，甲方应支付剩余的治疗费用（如有）。乙方将在甲方结清所有费用后提供完整的治疗费用发票。

三、费用调整

1.在治疗过程中，如果因为甲方口腔状况发生变化（如发现新的口腔疾病、治疗难度增加等），需要对治疗方案进行调整，乙方应及时告知甲方。

2.如果治疗方案的调整导致治疗费用增加或减少，乙方应向甲方提供详细的费用调整说明，包括调整的原因、调整后的费用明细等。双方应就费用调整达成书面补充协议。

3.若因国家医疗政策调整（如药品价格、医疗服务收费标准等变动）影响治疗费用，乙方应按照国家相关规定执行，并及时向甲方解释说明。

四、保险相关（如有）

1.如果甲方通过医疗保险（包括商业保险或社会医疗保险）来支付部分口腔治疗费用，甲方应及时向乙方提供准确的保险信息，并按照保险机构的要求办理相关手续。

2.乙方应积极协助甲方进行保险理赔工作，提供必要的医疗文件（如病历、诊断证明、费用清单等），但因甲方保险理赔问题导致的费用支付延迟或无法支付等情况，甲方仍负有按照本协议约定向乙方支付费用的义务。

五、退款政策

1.如果甲方在治疗开始前决定取消治疗，乙方应在扣除已发生的费用（如检查费、诊断费等）后，将剩余预付款退还甲方。已发生费用的计算应按照乙方的收费标准执行，并提供详细的费用清单给甲方。

2.在治疗过程中，如果因为乙方的原因（如医疗事故、无法按照约定提供治疗服务等）导致甲方无法继续接受治疗，乙方应退还甲方已支付的所有费用，并承担相应的赔偿责任。

3.如果因为甲方的原因（如自行放弃治疗、不配合治疗等）导致治疗无法继续进行，乙方应根据已完成的治疗项目按照收费标准收取费用，剩余预付款（如有）应退还甲方。

六、双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.权利

-有权要求乙方按照本协议约定的治疗项目和收费标准提供口腔治疗服务。

-有权了解治疗费用的构成和明细，对费用调整提出合理疑问并要求乙方解释。

-在乙方违反本协议约定（如不合理收费、未按规定提供治疗服务等）时，有权要求乙方纠正并承担相应责任。

2.义务

-按照本协议约定的支付方式和时间向乙方支付口腔治疗费用。

-在治疗过程中，积极配合乙方的治疗工作，如按照医嘱进行口腔护理、按时复诊等。

-向乙方提供真实、准确的个人信息和保险信息（如有）。

（二）乙方的权利和义务

1.权利