口腔预防保健服务合同.docx

《口腔预防保健服务合同》

甲方（服务接受方）：

姓名：[甲方姓名]

性别：[甲方性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细居住地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（口腔预防保健服务提供方）：

名称：[口腔医疗机构名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

鉴于甲方对口腔预防保健服务的需求，乙方具备提供口腔预防保健服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，达成如下口腔预防保健服务合同：

一、服务内容

1.口腔健康检查

-乙方将为甲方提供全面的口腔健康检查，包括但不限于牙齿检查（龋齿检查、牙釉质健康状况、牙髓活力检测等）、牙龈健康检查（是否存在牙龈炎、牙周炎等）、口腔黏膜检查以及咬合功能评估等。

-检查完成后，乙方应向甲方提供详细的口腔健康检查报告，明确指出甲方口腔健康状况，包括存在的问题、潜在风险以及相关的预防建议。

2.口腔预防保健方案制定

-根据口腔健康检查结果，乙方为甲方制定个性化的口腔预防保健方案，内容包括但不限于：

-日常口腔护理建议：如正确的刷牙方法（巴氏刷牙法或其他适用方法）、使用牙线和牙缝刷的指导、口腔清洁用品（牙膏、漱口水等）的选择建议。

-定期口腔复查计划：明确甲方需要进行口腔复查的时间间隔，一般为每[X]个月或每年[X]次。

-特殊预防措施（如有）：如果甲方存在特定的口腔健康风险（如易患龋齿、牙周疾病等），乙方应提供相应的特殊预防措施，如使用氟化物预防龋齿、进行牙周维护治疗等。

3.口腔预防保健服务实施

-在服务期间，乙方将按照口腔预防保健方案为甲方提供以下服务：

-口腔卫生指导：乙方的专业人员将定期为甲方提供口腔卫生指导，确保甲方正确掌握口腔护理方法，提高口腔自我保健能力。指导方式包括现场演示、发放宣传资料等。

-预防性口腔治疗（如有需要）：根据甲方的口腔健康状况和预防保健方案，乙方可能为甲方提供一些预防性的口腔治疗服务，如涂氟治疗（针对儿童或易患龋齿人群）、窝沟封闭（适用于特定磨牙）、龈上洁治（洗牙，去除牙结石和牙菌斑）等。

-健康监测与跟踪：乙方将对甲方的口腔健康状况进行持续监测，建立口腔健康档案，记录每次检查结果和相关服务内容。在发现口腔健康问题有恶化趋势或出现新的风险因素时，及时调整预防保健方案并通知甲方。

二、服务期限与服务费用

1.服务期限

-本合同的服务期限自[开始日期]起至[结束日期]止。服务期限届满前[X]天，双方应就是否续签合同进行协商。

2.服务费用

-甲方应向乙方支付的口腔预防保健服务费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

-费用支付方式：

-甲方应在本合同签订后的[X]个工作日内支付全部服务费用。

-费用包含内容：上述服务费用包含在服务期限内乙方为甲方提供口腔健康检查、预防保健方案制定、口腔卫生指导、预防性口腔治疗（如涂氟、窝沟封闭、龈上洁治等，具体次数根据预防保健方案确定）以及健康监测与跟踪等服务的全部费用，但不包括因甲方特殊口腔状况需要额外进行的诊断性检查或治疗（如根管治疗、拔牙等）费用。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔预防保健服务，并确保服务质量符合国家医疗卫生标准和口腔医学行业规范。

-有权了解自己的口腔健康状况、预防保健方案的具体内容、各项服务的目的和预期效果，并要求乙方作出详细解释。

-在乙方提供的服务不符合合同约定或存在过错时，有权要求乙方采取补救措施或承担相应的赔偿责任。

2.义务

-如实向乙方告知自己的健康状况、病史（包括但不限于口腔病史、全身性疾病史、过敏史等），以便乙方准确制定口腔预防保健方案。

-按照乙方的要求配合口腔健康检查、预防保健服务的实施，包括按时接受检查、治疗，遵守口腔卫生指导建议等。

-在本合同约定的时间内支付口腔预防保健服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-根据本合同约定，收取甲方的口腔预防保健服务费用。

-在甲方未按照本合同约定支付费用时，有权暂停或终止服务，并要求甲方支付拖欠的费用及按照合同约定承担违约责任。

-在甲方不配合乙方提供的口腔预防保健服务（如不按时接受检查、不遵守口腔卫生指导等）时，有权根据实际情况调整服务内容或终止服务，但应提前通知甲方，并说明可能产生的后果。

2.义务