右心衰竭诊疗进展课件.pptVIP

右心衰竭展南京医科大学第一附属医院心内科李新立教授

定l右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起，它是一种复杂的临床综合症。l右心室功能障碍常见有下列原因：l肺动脉高压l先天性心脏病l冠状动脉疾病l左心衰竭l瓣膜性疾病……

右心衰竭的机制及病因l缺血及梗死l压力负荷过重?右室心梗?左心衰竭（最常见）?肺动脉栓塞（常见）?其它原因所致肺高压?右室流出道梗阻?外周肺动脉狭窄?双腔右心室?因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（esp.压力负荷过重）l心肌本身病变?心肌病及心力衰竭?致心律失常型右室发育不良?脓血症?系统性右室l流入受限?三尖瓣狭窄l容量负荷过重?三尖瓣返流?上腔静脉狭窄l复杂性先天缺陷?Ebstein畸形?肺动脉瓣返流?房间隔缺损?法乐四联症?肺动脉畸形返流?主动脉窦突入右房?冠状动脉瘘?大动脉转位?右室双出口合并二尖瓣闭锁l心包疾病?类癌综合征?缩窄性心包炎?风湿性心瓣膜炎

心室负荷过重（容量或压力）心肌缺血心肌疾病先天性缺陷心肌受损或应激反应心室重塑神经激素及细胞因子激活基因表达改变心肌细胞受损右室功能不全双心室受累心律失常收缩功能障碍三尖瓣返流舒张功能不全左心室收缩及舒张功能不全循环系统充血低心排出量低血压经未闭卵圆孔右向左分流低氧血症充血性肝肿大（肝硬化危险因素）、肢端水肿、蛋白丢失性肠病肺动脉压迫冠状动脉左主干(少见)循环系统衰竭心肌缺血

右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室的快速舒张亦导致心包束缚增强(箭头所示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷减少、心室顺应性下降，从而机体心排出量降低。Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-31

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右心衰竭的床l液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；l心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；l房性或室性心律失常；l心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；l肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。

右心衰竭高危阶段慢性右心衰竭A期B期C期D期难治性右心衰需特殊干预右心衰高危因素但无器质性心脏病或心衰症状右室功能障碍或器质性心脏病但无心衰症状右心衰且以前或现在有心衰症状如患者合并：如患者合并：肺高压(早期)左室异常或瓣膜疾病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药物动脉粥样硬化性疾病如患者合并：肺高压先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD无症状性心瓣膜病(三尖瓣、肺动脉瓣)如患者合并：接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状器质性心脏病或右室功能障碍静息状态下顽固性症状右心衰症状、体征器质性心脏病或功能障碍液体潴留疲劳运动耐力减退心悸顽固性的危及生命的心律失常RVMI病史治疗目标：A阶段所有措施药物：适当使用ACEI,ARB或β阻滞剂右房内血栓、房颤/房扑、CTEPHPAH患者考虑使用华法林手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械辅助治疗：ICD治疗目标：A,B阶段所有措施药物：治疗目标：潜在危险因素或疾病干预监测右室功能家族遗传性疾病或基因筛查限制饮酒及禁止使用违禁药品鼓励有规律运动治疗目标：A,B,C阶段所有措施收容关怀利尿剂+/-地高辛手术或介入：先心病、瓣膜病、肺高压部分患者矫治性手术器械或部分患者腔内电生理：电复律或起搏器ICD或消融其它：非常规治疗房间隔造口术心脏移植持续正性肌力药物临终器械支持实验性手术或药物临终关怀慢性右心衰竭患者的分期及治策略考虑右心室再同步化治疗Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-31

右心衰竭与床疾病l心力衰竭：心衰患者右室功能障碍可能继发于肺静脉压升高、心肌受累、心室间相互作用以及神经激素作用等；非缺血性心肌病合并右室功能障碍较缺血性心肌病更为常见，且与左室功能发展更具相关性。左心衰患者RVEF是死亡预测的独立强危险因子，其它相关右室功能指数亦与心衰预后相关。心衰患者另一个死亡预测危险因子运动耐量相比于左室功能来说与右室功能具有更好的相关性。l右室心肌梗死：荟萃分析显示RVMI是与死亡、心源性休克、室速、室颤、高度AVB相关的危险