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天安财产保险股份有限公司中老年个人医疗保险（2021渠道版）

天安财产保险股份有限公司

中老年个人医疗保险（2021渠道版）条款

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他自然人均可作为本合同的投保人。

被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。

第三条被保险人投保人

年龄46至80周岁（含80周岁）（释义2），身体健康且能正常工作、生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。

根据随主被保险人投保本保险的附属被保险人的有无及其与主被保险人的身份关系，本保险中被保险人的参保方式分设有单人型、家庭型，具体由投保人在投保时为被保险人选择，并载明在本合同中。

（一）单人型：无附属被保险人

（二）家庭型：对应的附属被保险人为主被保险人的配偶

第四条受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条医疗机构

本合同保险人认可的医疗机构包括公立医院普通部、公立医院特需部、特定医疗机构及指定医疗

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机构，具体以投保人和保险人在投保时协商确认，并在保险单中载明。保险人仅对被保险人在合同载明的保险金适用范围内的医疗机构发生的费用按照保险合同约定承担赔偿责任。

（1）公立医院普通部：指的是中国大陆境内二级或二级以上的公立医院普通部；

（2）公立医院特需部：指的是中国大陆境内二级或二级以上的公立医院特需部、VIP部与国际部；

（3）特定医疗机构：指的是上海市质子重离子医院。

（4）指定医疗机构：指的是保险计划说明及网络医疗机构名册载明的指定医疗机构。

在任何情况下，本合同认可的医疗机构不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。住院医疗责任对应的医疗机构必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

第六条保险责任

一、住院医疗保障

（一）住院医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义3）事故或经过本合同约定的等待期(释义4)后因患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区）保险人认可的医疗机构经医生诊断必须接受住院（释义5）治疗的，由此发生的、符合通常惯例水平（释义6）的以下类型费用，保险人按照约定承担给付保险金责任：

（1）医学必须的重症监护病房费；

（2）手术室费和急诊室费；

（3）住院食宿费，标准仅限于双人病房（在中国大陆公立医院住院治疗的，可为标准单人病房）；

（4）医师诊疗费、手术医师费和麻醉师费；

（5）护士护理费；

（6）治疗费，包括会诊咨询和病理学分析等；

（7）检查测试费，包括：X光、诊断测试、核磁共振检查、正电子发射断层扫描、计算机体层摄影扫描、肿瘤测试等；

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（8）住院处方药（释义7）品费和手术敷料费；

（9）康复治疗和专业护理费，仅限于被保险人在住院情况下对于可保疾病医学必需（释义8）的康复治疗和专业护士（释义9）实施的专业护理和相关服务；

（10）若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用及运输费用；

（11）由医生或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费。这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且需满足下列全部条件：

（11.1）在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；

（11.2）疗法复杂或被保险人病症只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效的实施。

被保险人住院需同时满足以下条件，保险人承担给付住院医疗费用保险金责任：

（1）被保险人住院前须经过保险人指定的第三方管理机构（释义10）的授权同意；

（2）若为紧急住院，被保险人可在就近医疗机构接受治疗，但须在开始治疗后的48小时内通知保险人或保险人指定的第三方管理机构；

依据保险人指定的第三方管理机构作出的决定，被保险人的身体状况确实需要住院、看护、康复的。如果住院仅是为长期看护、慢性病的疗养或者帮助被保险人日常寝食活动，则保险人