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急性冠脉综合征临床进展天津市胸科医院天津心血管病研究所丛洪良ACS研究现状及药物治疗第1页

急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）是因为不稳定斑块破裂,引发冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生一组进展性疾病谱。ACS可分为ST段连续抬高ACS及无ST段抬高ACS两类。ACS研究现状及药物治疗第2页

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不稳定斑块特点：1、大脂池2、大量炎细胞浸润3、斑块较小，偏心状4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维帽薄，支撑力差5.斑块易于破裂ACS研究现状及药物治疗第4页

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引发易损斑块破裂原因：1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。2、内皮细胞功效损伤（吸烟、氧自由基损伤，NO下降等）3、局部炎症4、巨噬细胞活化5、血流动力学影响6.纤维帽大量钙化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失调、血小板活性增加8、冠状动脉狭窄程度ACS研究现状及药物治疗第6页

血栓形成特点：1、发病率：不稳定心绞痛20-60%急性心梗85-100%2、血栓成份：NQAMI、UA 非闭塞性血栓（白血栓）QMI—完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）3.NSTACS：斑块小，质软，可重复破裂血栓可分层。STACS：一次形成新鲜红血栓。ACS研究现状及药物治疗第7页

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ACS分型ACS研究现状及药物治疗第10页

1.STACS危险分层决定临床危险度原因：①高龄②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血压⑦心律失常⑧糖尿病ACS研究现状及药物治疗第11页

2.NSTACS危险分层UA与NSTEMIUA：符合以下四个病史特征之一者●初发心绞痛：近2个月发生心绞痛（Ⅲ级或以上)●恶化心绞痛：近期症状加重（发作次数增加，时间延长，阈值下降）稳定性心绞痛。●静息心绞痛：平静或休息时发生，连续时间长，口含硝甘效果不佳。●梗死后心绞痛：AMI24小时～1个月内发生心绞痛。●变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。ACS研究现状及药物治疗第12页

当反应心肌损伤特异性标识物cTnT或cTnI在正常范围（0.1ug/L）以内时,无ST抬高ACS即可诊疗为UA。ACS研究现状及药物治疗第13页

NSTEMI：符合以下3个条件●经典心绞痛●CK-MB.cTnT或cTnI升高●心电图ST段压低、T倒、无QACS研究现状及药物治疗第14页

NSTEMI是一个还未进展到透壁MI,通常伴有冠脉不完全闭塞。NSTEMI进展到STEMI几率大于UA。ACS研究现状及药物治疗第15页

②NSTACS危险分层ACS研究现状及药物治疗第16页

（一）ACS处理标准1、强调危险分层。2、强调预处理（preparetreatment）以钝化斑块，抗栓治疗为主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滞剂）。3.高危患者尽早血运重建。ACS研究现状及药物治疗第17页

（二）ACS治疗标准1、CCU治疗高危PCI血运重建低危普通病房2、无ST抬高ACS禁用溶栓药品3.规范ACS治疗ACS研究现状及药物治疗第18页

（三）ACS处理指南1.STEMI早期干预分为：胸痛发作≤12h胸痛发作＞12h两种类型ACS研究现状及药物治疗第19页

①STEMI胸痛发作≤12h应尽早、尽快、完全重建血运。方法:静脉溶栓，PCI，CABGACS研究现状及药物治疗第20页

STEMI治疗初始即面临挑战

——救治延误STEMI患者在救治各步骤均可能发生延误,从而影响最终治疗结局JAMA;304:763-771ACS研究现状及药物治疗第21页

时间就是心肌

——治疗延误恶化STEMI临床结局伴随系统延误时间增加

STEMI患者死亡风险显著增高JAMA;304:763-771ACS研究现状及药物治疗第22页

ACSIS调查研究:尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著ACSIS调查研究,STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间≥3小时）获益显著氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者（D2B时间90min）显著获益*主要终点:死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰AmJCardiol;104:514-518ACS研究现状及药物治疗第23页

ACC指南更新明确推荐

应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗I IIa IIb IIIB在不能行急诊PCI医院