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新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第1页
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷
调查目的
本调查问卷的目的是了解受访者对新冠肺炎疫苗接种的情况及
态度。通过收集数据,我们希望获得有关接种情况、接种动机以及
对疫苗安全性和效果的看法,以便更好地了解公众对疫苗的认知和
接受程度。
个人信息
请您填写以下人口统计学信息,以便我们更好地分析数据:
-年龄:
-性别:
-教育程度:
-职业:
-居住地:
接种情况
请回答以下问题,以便我们了解您的疫苗接种情况。
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第1页
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第2页
1.您是否已接种新冠肺炎疫苗?
-[]是
-[]否
2.如果您已接种,请选择您接种的疫苗类型:
-[]辉瑞-生物科技公司(Pfizer-BioNTech)
-[]莫德纳(Moderna)
-[]强生(JohnsonJohnson)
-[]其他,请注明:__________
3.您接种疫苗的时间是?
-[]最近一个月内
-[]一个月前至三个月前
-[]三个月前至六个月前
-[]六个月前至一年前
-[]一年前以上
4.您接种疫苗的原因是?
-[]出于个人保护
-[]出于他人保护
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第2页
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第3页
-[]出于社区保护
-[]出于旅行或工作需要
-[]其他,请注明:__________
5.您是否有任何与接种疫苗相关的顾虑或担忧?
-[]是
-[]否
6.如果您有疫苗相关顾虑或担忧,请简要说明:
疫苗安全性和效果
请您回答以下关于疫苗安全性和效果的问题。
7.您对新冠肺炎疫苗的安全性感到满意吗?
-[]非常满意
-[]满意
-[]一般
-[]不满意
-[]非常不满意
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第3页
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第4页
8.您对新冠肺炎疫苗的预防效果有信心吗?
-[]非常有信心
-[]有信心
-[]一般
-[]缺乏信心
-[]完全没有信心
9.您是否了解新冠肺炎疫苗的副作用?
-[]是
-[]否
10.您是否愿意接种新冠肺炎疫苗,如果有保证其安全性且有
效预防感染的证据?
-[]是
-[]否
其他意见或建议
请您在下方提供任何与新冠肺炎疫苗接种相关的其他意见或建
议:
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第4页
新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第5页
感谢您参与我们的调查!您的回答对于我们的研究非常重要。
所有收集的数据将仅用于统计和分析目的,并将必威体育官网网址处理。如有任
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新冠肺炎疫苗接种情况调查问卷--第5页
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