急性白血病[1]-医学课件.pptVIP

急性白血病

目录分类临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗和预后

分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病

分类急性非淋巴细胞白血病——8个亚型M0——急性髓细胞白血病微分化型M1——急性粒细胞白血病未分化型M2——急性粒细胞白血病部分分化型M3——急性早幼粒细胞白血病

分类M4——急性粒-单核细胞白血病M5——急性单核细胞白血病M6——急性红白血病M7——急性巨核细胞白血病

分类急性淋巴细胞白血病——分3型L1——以小细胞为主L2——以大细胞为主L3——以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见

临床表现贫血发热出血器官和组织浸润的表现

贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢

发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见

发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染：细菌常呈耐药性

出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血

出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因血管壁损伤凝血障碍：最常见的类型是DIC抗凝物质增多：感染可使出血加重

器官和组织浸润的表现淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦

器官和组织浸润的表现中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹

器官和组织浸润的表现骨骼和关节疼痛：胸骨压痛眼部：绿色瘤、眼球突出、复视口腔和皮肤：牙龈增生睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发心脏和呼吸系统

实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒-单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变

急性白血病的细胞化学反应?急淋急粒急单过氧化物酶(—)分化差的原始细胞(—)~（+）（POX）?(—)~（+）???分化好的原始细胞???（+）~（+++）?

急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红色呈淡红色或颗粒状（PAS）成块或颗粒状(—)/（+）(—)/（+）非特异性酯酶(—)NaF抑制不敏感能被NaF抑制（NSE）?(—)~（+）（+）碱性磷酸酶增加减少或(—)正常或增加

各亚型的免疫学鉴别?M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———

各亚型的免疫学鉴别?CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—

染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11

染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl

脑脊液改变压力增高白细胞数增多蛋白质增多糖定量减少涂片可以找到白血病细胞

诊断临床表现体征血象骨髓象

诊断诊断成立后，应进一步分型。

鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速

鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期

治疗一般治疗化学治疗中枢神经系统白血病的治疗睾丸白血病的治疗骨髓移植

一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量纠正贫血控制出血：使血小板维持在30×109/L左右防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇维持营养

化学治疗策略：目的——达到完全缓解并延长生存期原则——早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用——每一疗程持续7～10天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段→完全缓解→巩固强化阶段4～