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写作模板：

一、腹泻的临床思维

【临床思维的前提】

1．概述

腹泻指排便次数增多(3次/日)，粪便量增加（200g/d)，粪质稀薄（含水量85%)。

腹泻分为急性和慢性两类，腹泻超过3-6周或反复发作，即为慢性腹泻。

腹泻的发病机制主要有渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、胃肠运动异常性腹泻等

四种类型，但在临床上，腹泻往往是多种机制共同作用下发生的。

2．现病史

1）起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种急性肠道感染或急性食物中毒；病

程长，多见于炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。

功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。

2）每日大便数次难以计数，粪便量多，米泔水样便等多提示霍乱；次数多而粪便

量少多为直肠病变，反之则部位较高；腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，

可能为功能性腹泻；肠道细菌感染、溃疡性结肠炎者，粪便有粘液、脓血；阿米巴感染，粪

便为果酱样，具有腐败腥臭味；结肠、直肠癌，可有血便。

3）若为集体发病高度提示食物中毒等。

（2）伴随症状和体征

1）伴发热常见于感染、、炎症性肠病、小肠恶性淋巴瘤等。

2）伴脱水见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。

3）伴消瘦或营养不良常见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。

4）伴腹部肿块常见于肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病。

5）伴里急后重提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。

6）伴皮疹、皮下出血见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。

7）伴关节痛、关节肿胀常见于炎症性肠病、肠结核。

8）伴脐周疼痛多为小肠病变，伴下腹痛多为结肠病变，肠易激综合征者便后腹痛能缓

解。

3．相关病史

（1）应询问食物过敏史，如吃海鲜或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。

（2）服药史某些药物的不良反应可导致腹泻，长期应用大量广谱抗生素也可导致腹

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泻。

（3）放射治疗史宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。

（4）失眠、多梦、焦虑常与肠易激综合征并存。

（5）甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。

（6）饮用牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。

4．体格检查

（1）营养状态，有无脱水征。

（2）甲状腺是否肿大，有无震颤、杂音。

（3）腹部是体查的重点，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在

脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。小肠病变者肠鸣音活跃。

（4）直肠指检必须进行，以排除直肠肿瘤性病变。

【选择实验室及辅助检查的思维程序】

1．必要的实验室检查项目

血常规、粪常规：周围血白细胞增多及中性粒细胞增多，常提示感染；粪常规白细胞增

多或发现吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤的

诊断；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于腹泻的病原学诊断。

2．酌情选择的检查项目

（1）疑有结肠、直肠病变者，应选择钡剂灌肠或大肠镜检查。

（2）疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪

平衡试验、D-木糖耐量试验