慢性咳嗽的临床思维.ppt

鼻/鼻窦/咽喉部检查发现现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest2019;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647UACS诊断标准症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效UACS的治疗常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间二、咳嗽变异型哮喘（CVA）以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率赖克方,等.广州呼研所2019咳嗽变异型哮喘的诊断慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘的治疗哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用三、胃食道反流性咳嗽（GERC）定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。GERC的临床特征以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状少数伴有胸闷无喘息典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）GERC的诊断思维是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。诊断方法食道内窥镜检食道吞钡食道测压腔内阻抗24小时食道pH监测食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限GERC的诊断思维食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%Irwins,AmRevRespirDis1990证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限24h食道pH值监测与评分24h食管pH4的反流次数反流时间5min的次数最长反流时间总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比Demeester积分24h食道pH值监测与评分食道pH值监测正常值正常人Demeester积分＜14.72国内＜12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP＜75%症状相关性指标症状指数（SI）=总症状次数PH4时的症状次数×100%SI50%有意义缺点：假阳性、假阴性率较高症状相关性概率（SAP)的计算Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即SAPGERC的诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）