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［封面］
山西省建筑施工企业管理人员安全生产
考核初审合格人员
(A类)
###########有限公司
二○一○年九月九日
附件4:
山西省建筑施工企业管理人员安全生产考核初审合格人员(A类)汇总表
(初审部门公章)
序
姓名性别出生年月学历身份证号企业名称职务技术职称备注
号
1李###男19##.7.29专科140102############X######科贸有限公司企业负责人会计师
2张####男19##.10.9专科1401######0#######4######科贸有限公司企业负责人工程师
填写资料说明:出生年月（六位）、身份证号（左对齐）、企业名称（企业全称）、职务（企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员）、职称（技术员、助理工程
师、工程师、高级工程师等其他技术职称）。
附件1：
山西省建筑施工企业管理人员
安全生产考核申请表
企业名称山西###科贸有限公司
申请人姓名
身份证件号140###7198######34
申请时间二○一○年九月九日
申请类别首次申请[√]延期申请[]
山西省建设厅制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容
要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公
章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签
字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内
打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件
的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申
请的在身份证前的“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。
“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证
书或建造师执业资格证书情况。
4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作
简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主
要为事故处罚情况。
5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基本情况
姓名###海性别男出生日期19##.1.#1
照
□身份证
证件号140############证件类别√片
□考核合格证书
□企业主要负责人
人员√
□项目负责人
类别
□专职安全生产管理人员
参加考试时间2010.8.14考试成绩合格
所在企业名称
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