【2023-2025年手术质量安全提升行动方案的通知】.docx

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****医院

关于下发2023-2025年手术质量安全

提升行动方案的通知

（有增加或修改：用蓝色标识）

全院各科室：

为提升医疗质量，保证医疗安全，按照国家《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》、《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》要求，结合我院实际情况，制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。

到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高7.5‰，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动范围

骨伤外科、普外科、泌尿外科、脑外科、胸外科、烧伤科、妇产科、胃镜室、手术室。

三、行动内容

（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理

1.加强手术风险评估

以我院既往3年手术数据为基础，根据《医疗机构手术分级管理办法》制定我院2023年版手术分级管理目录，并进行动态调整，保障手术分级管理的科学性。

2.加强手术人员能力评估

（1）利用手术质量安全数据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情况进行手术相关授权动态管理。

（2）三、四级手术对医师进行逐项授权，手术授权原则上不与术者职称、职务挂钩。

3.加强患者风险评估

（1）完善患者术前评估管理制度和流程。

（2）规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。

（3）建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评。

（4）在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。

4.科学制定手术方案

（1）根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案。

（2）根据手术方案遴选确定术者。

（3）手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊。

（4）所有四级手术均应当完成术前多学科讨论。

5.规范做好术前准备

（1）加强患者术前管理，充分告知并指导患者遵守术前注意事项，禁食禁饮、药物使用等要求。

（2）规范完成手术部位标记。

（3）采取措施降低手术应激反应。

（4）对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。

（5）落实手术前麻醉方访视制度。麻醉师术前1天必须现场访视患者，并及时填写麻醉访视记录单。按照患者评估ASA分级合理安排麻醉医师。

（6）急诊手术应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。

（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理

6.强化手术设备设施核查

（1）手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。

（2）对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。

7.强化手术人员及环节核查

（1）避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。

（2）严格落实手术安全核查制度，按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。

8.强化患者与手术过程核查

（1）经治医师手术前必须陪同患者进入手术室。以保证手术及时开台。

（2）手术医师、麻醉医师严格按照授权手术权限开展手术。严禁越级手术、麻醉。

（3）外院来院指导手术专家不到位不得开始麻醉。手术器械不到位的，不得接患者进入手术室。麻醉及手术过程当中，麻醉机、监护仪必须开启声音报警模式。

（4)手术过程中，严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时发现苗头性问题并予以干预。

（5）加强全麻患者术中体温管理，积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。

（6）严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。

（三）以精细管理为保障，强化术后风险管理

9.做好术后转运衔接

(1)规范手术患者转运和交接工作，制定交接清单。

(2)严禁将三、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。

(3)四级手术患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同。

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