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XX县人民医院

医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高

医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、

方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服

务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、

上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定

本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理

的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者

和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建

设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和

安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全

员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和

秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，

秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机

构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

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主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续

改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各

职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安

全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量

管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况

和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全

管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相

关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议

研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，

认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的

质量与安全工作。

）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职

能部门。

1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事

管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护

理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委

员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医

院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥

委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。

定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安

全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与

安全管理目标及计划，提供决策支持。

2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，

在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各

职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行

审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

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3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、

总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会

的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与

安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主

管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是

护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医

院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会

的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管

理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工