《1 例高位肠瘘伴腹壁缺损患者的围手期护理》.doc

《1例高位肠瘘伴腹壁缺损患者的围手期护理》

一、疾病概述

高位肠瘘是指十二指肠及空肠上段等部位发生的肠瘘。肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间形成的异常通道，可导致肠内容物外漏，引起感染、营养不良、水电解质紊乱等严重并发症。腹壁缺损则是由于各种原因导致腹壁组织的完整性受损，可影响腹壁的强度和功能，增加腹腔内脏器脱出的风险。高位肠瘘伴腹壁缺损的患者病情复杂，治疗难度大，需要进行全面的围手术期护理。

二、病因及发病机制

1.手术因素：腹部手术是导致高位肠瘘的主要原因之一。手术过程中，如果肠管损伤未被及时发现和处理，或者吻合口愈合不良，均可引起肠瘘。此外，手术操作不当、术后腹腔感染等也可能导致肠瘘的发生。腹壁缺损可由手术切口裂开、创伤、感染等因素引起。

2.创伤因素：腹部外伤如车祸、刀刺伤等可直接损伤肠管和腹壁，导致肠瘘和腹壁缺损。

3.疾病因素：某些肠道疾病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等可引起肠壁溃疡、穿孔，进而导致肠瘘。腹腔内肿瘤侵犯肠管或腹壁也可能引起肠瘘和腹壁缺损。

4.其他因素：长期使用糖皮质激素、营养不良、低蛋白血症等可影响组织的愈合能力，增加肠瘘和腹壁缺损的发生风险。

三、临床表现

1.肠瘘表现：

-腹痛：肠瘘发生后，患者可出现腹痛，疼痛程度因瘘口大小、位置和感染程度而异。一般为持续性疼痛，可伴有阵发性加重。

-腹胀：肠内容物外漏至腹腔可引起腹胀，严重时可导致腹腔内压力升高，影响呼吸和循环功能。

-发热：由于肠瘘引起的腹腔感染，患者可出现发热，体温可高达38℃以上。

-营养不良：肠瘘可导致大量消化液丢失，影响营养物质的吸收，患者可出现消瘦、乏力、贫血等营养不良表现。

-水电解质紊乱：肠瘘可引起大量液体和电解质丢失，导致水电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症等。

2.腹壁缺损表现：

-腹壁膨出：腹壁缺损可导致腹腔内脏器向外膨出，形成腹壁疝。患者可在腹壁上看到明显的隆起，可伴有坠胀感。

-疼痛：腹壁缺损处可出现疼痛，尤其是在咳嗽、用力等增加腹压的情况下疼痛加重。

-感染：腹壁缺损处容易受到污染，引起感染，可出现红肿、疼痛、渗液等症状。

四、治疗要点

1.非手术治疗：

-禁食、胃肠减压：减少肠内容物的分泌和外漏，减轻腹腔内感染。

-抗感染治疗：根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。

-营养支持：给予患者肠外营养或肠内营养支持，维持患者的营养状态。

-瘘口处理：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，使用敷料保护瘘口，防止肠内容物对皮肤的刺激。

2.手术治疗：

-肠瘘修补术：对于瘘口较小、周围组织炎症较轻的患者，可进行肠瘘修补术。

-肠切除吻合术：对于瘘口较大、肠管损伤严重的患者，需进行肠切除吻合术。

-腹壁缺损修复术：对于腹壁缺损较大的患者，可采用自体组织移植或人工材料修补腹壁缺损。

五、实验室检查结果

1.血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示感染。血红蛋白降低，提示贫血。

2.生化检查：血清白蛋白降低，提示营养不良。电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症等。

3.细菌培养：瘘口分泌物或腹腔穿刺液细菌培养可明确感染的病原菌，为选择敏感抗生素提供依据。

六、护理诊断

1.疼痛：与肠瘘、腹壁缺损及手术创伤有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与肠瘘导致的消化液丢失、食欲减退有关。

3.体液不足：与肠瘘引起的大量液体丢失有关。

4.体温过高：与腹腔感染有关。

5.焦虑：与疾病的严重程度、手术风险及预后不确定有关。

6.皮肤完整性受损：与肠瘘分泌物对皮肤的刺激有关。

七、护理措施

1.疼痛护理：

-评估疼痛程度：采用疼痛评估量表，如数字评分法、面部表情评分法等，评估患者的疼痛程度。

-采取有效的止痛措施：根据疼痛程度，给予患者适当的止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。同时，可采用放松疗法、分散注意力等方法缓解疼痛。

-保持舒适的体位：协助患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

2.营养支持护理：

-评估营养状况：定期评估患者的营养状况，如体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解患者的营养需求。

-选择合适的营养支持方式：根据患者的病情和胃肠道功能，选择肠外营养或肠内营养支持。肠外营养可通过中心静脉或外周静脉给予，肠内营养可通过鼻胃管、鼻空肠管等给予。

-合理配置营养液：根据患者的营养需求，合理配置营养液，保证营养成分的均衡。营养液的温度、浓度和输注速度应适宜，避免引起胃肠道不适。

-监测营养支持效果：定期监测患者的营养指标，如体重、血清白蛋白、血红蛋白等，评估营养支持的效果。及时调整营