危重病人营养支持(精)课件.pptVIP

危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalpatient宁夏医科大总医院ICU丁欢

主要涉及内容?创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变?危重病人临床营养支持的目的?病人营养状态的评定?营养支持的时机、途径、方法?危重病人营养支持应掌握的原则?肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）?肠内营养支持（enteralnutrition,EN）?危重病人营养支持的监测

能量机体的能量需要优先于其他所有需要.·测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)·作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动·来源：1克蛋白质1克脂肪4Kcal(10～15%)9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)60%50%创伤或感染后外科病人的能量需要变化10090烧伤面积40%8030%70多发创谢率变化百分率20%严重感染10%长骨骨折2010腹膜炎正常中小手术后中度禁食0-5-10-15

二十世纪医学的重要成就?营养支持?抗生素?输血技术?重症监护与支持?麻醉技术?免疫调控?体外循环fromSabistonTextbookofSurgery

创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系创伤/感染能量代谢增高儿茶酚胺↑皮质激素↑肾上腺素↑蛋白质分解代谢加速神经内分泌改变胰高糖素↑糖代谢紊乱胰岛素体重下降胰岛素抵抗

各种手术后的氮丢失平均氮丢失(g)时限（天）乳腺癌手术腹股沟疝修补术151849101010阑尾炎腹腔感染54655胃次全切除术粗隆下截骨术12迷走神经切断及幽门成形术胆囊切除术（复杂疡病穿孔修补术（感染）1361751010全胃切除术

营养不良的结果疾病营养消耗营养需求营养摄入并发症营养不良·并发症增加·伤口愈合延迟·吸收不良医疗费用增高·死亡率增加·住院期延长

临床营养支持的目的促进病人康复临床营养支持维持细胞正常代谢维持氮平衡保持瘦肉体支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能

危重病人营养支持目的?供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能?通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应?调节免疫功能，增强机体抗病能力?影响疾病的发展与转归

营养支持与ICU预后?MICU调查：N＝138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。RobinsonL,etal.CCM.2004;32:350.MICU调查：N＝200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。BarrL,et；125：1445－57

营养不良的筛查和评价1.病史营养不良的原因2.静态指标－－人体测量指标实测体重?体重体重(kg)=×100％标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况无营养不良90轻度营养不良中度营养不良重度营养不良80~9060~8060

营养不良的筛查和评价?体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）20-25：正常30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良

?三头肌皮皱厚度(TSF:mm)?上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF

营养不良的筛查和评价?肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=24小时实际排泄肌酐量(mmol)（由标准量表查得）标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)

营养不良的筛查和评价?血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。

营养不良的筛查和评价?免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率?动态评定－－氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮

营养不良的筛查和评价表正常值营养指标的正常值和营养不良时的数值营养不良检查项目轻度中度重度30%*三头肌皮皱厚度男10mm40%—50%*30%—39%*女13mm上臂中部肌周长男20.2cm40%—50%*30%—39%*女18.6cm30%*肌酐/身高指数白蛋白转铁蛋白淋巴细胞总数免疫皮肤实验氮平衡测试1