医院培训课件：《病案首页填报质量规范》.pptx

;;

;病案首页填报重要性;病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等形式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

;作用;

临床：写得准

病案：编得对

;财务：费用准

信息：传得全

;?;;基本要求;

;病案首页填报数据规范;基本信息填报;住院诊疗信息填报

;住院诊疗信息填报;主要（次要）诊断填报问题;主要（次要）诊断填报问题

;其它填报;其它填报

;费用信息填报

;?;

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理

诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断。其他诊断

含并发症、合并症、院内感染、院内压疮等。

;主要诊断只能有一个

对于有多个出院诊断的病人，主要诊断选择遵从的原则：

应选择对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由或住院的目的。

该理由可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常所见，也可以是其他影响健康状况的因素。;

有：对应本出院诊断在入院时已经明确。

例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前通过

钼靶、针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，

术后经病理细胞学诊断为“”乳腺癌”。;

临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床

未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不排除”、“乳腺

癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结

果，肿物性质未确定，出院时病理诊断明确。

Z37分娩结局~2；如单胎活产Z37.001;

情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。

例如：乙型病毒性肝炎??口期，因患者入院时

处于窗口期或潜伏期，入院时未能考虑此诊断

或主观上未能明确此诊断。

实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发

生的情况。;

无：在住院期间新发生的，本出院诊断在入院时明确没有。

例如：某患者手术后发生手术后伤口裂开

某患者出院围手术期心肌梗死;

是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史

及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已经存在，也可以是入院后新发生或新出现的。

;先填写并发症，再填写伴随症。

患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院的主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在其他诊断栏目内。;下列情况应写入其他诊断：

入院前及住院期间与主要诊断相关的并发症；

病史中涉及的疾病和临床表现；

住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；

对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。;手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。一般是与主要诊断相对应的手术，即选择的住院手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

;

要求：写全

主要手术及操作优先填写（不分日期先后顺序）。

其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期先后顺序逐一填写。