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公路水运建设项目“平安工程”冠名申报表--第1页

附件1

公路水运建设项目

“平安工程”冠名申报表

项目名称（全称）：

申报单位（盖章）：

申报时间：年月日

交通运输部、应急管理部、中华全国总工会联合编制

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填表说明

一、除推荐意见由推荐单位填写外，其他栏目均由申报单位

如实填写。内容要翔实，文字表述要简练，填写可附页；申报单

位应对审查材料的真实性负责。

二、申报表一式三份，单独装订，包含电子文档；申报表宜

采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写；其他相关材料按标准

规格装订成册，首页为目录。

三、推荐意见表中的“中央管理的国有大型企业（总部）推

荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。

四、电子申报材料应当存储于U盘或光盘中，通过寄送方

式提交，一式三份，U盘或光盘表面注明工程名称。电子资

料包括：

（一）项目申报表（word文件及扫描件）：

1.项目主要参建单位（表二）填写说明：（1）申报项目施工

单位数量不超过10家/年度，原则上应为公路水运项目主体工程

参建单位（按工程量大小和“平安工地”建设达标情况综合排序）；

（2）申报项目监理单位数量不超过5家/年度（按工程量大小和

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“平安工地”建设达标情况综合排序）；

2.项目质量安全监督机构、参建单位及人员信息表（表四）

填写说明：（1）质量安全监督机构限定一个，主要人员为项目

现场质量安全监督管理人员，侧重安全监督管理工作，限定1人；

（2）参建单位是指本项目建设单位、总监理单位以及施工单位。

建设单位限定1家，主要人员限定不超过3人，原则上应为项目

负责人、分管安全负责人（安全总监或分管安全副经理）、安全

部门负责人；总监理单位限定不超过5家，主要人员限定1人，

原则上应为总监理工程师；施工单位限定不超过10家，主要人

员限定不超过3人，原则上应为项目负责人、分管安全负责人

（安全总监或分管安全副经理）、安全部门负责人。

（二）证明性材料（均为扫描件）：

1.项目立项批复文件或可行性研究报告；

2.工程项目施工许可证或开工备案手续；

3.交工验收报告（附交工验收结论、遗留问题及处理意见、

交工验收专家签字等）；

4.桥梁、隧道、高边坡、港口、航道、船闸等工程施工安全

风险评估情况：附风险评估报告封面，评估小组签字、评估单位

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盖章和评估结论页，以及监理审批页；

5.考核和获奖材料：包括省级