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甲状腺切除术中喉返神经保护的体会

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Ｒ５８１Ａ１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】【摘要】目的：探讨甲状腺手术过程中喉返神经肉眼识别和神经监测的临床价值。方法：２０１３年１～１２月我院共有１６６４例患者实施甲状腺手术，其中，１４４７例单纯实施术中喉返神经肉眼识别保护，其余２１７例复杂的甲状腺手术实施术中喉返神经监测联合肉眼识别保护。结果：喉返神经顺利识别共计１４１７例（所占比例为８５．１６％），确认的时间为（３．５６±１．２７）ｍｉｎ；其余３０例行常规识别未找到喉返神经，未应用喉返神经监测，术中仔细解剖确认的时间延长至（１７．０１±５．４９）ｍｉｎ；暂时性喉返神经损伤为２３例，术后２周内得以恢复的为１５例。神经监测辅助联合肉眼识别下，喉返神经的识别率高达１００％，确认的时间为（２．１７＋０．６８）ｍｉｎ，暂时性喉返神经损伤为４例，术后２周内得以恢复的为３例。全部暂时性喉返神经的损伤均在术后１个月内得以恢复，不存在持久性喉返神经损伤的发生。结论：常规肉眼识别能够有效地减少喉返神经的损伤，却无法满足复杂的甲状腺手术喉返神经保护的需要，但是神经监测联合肉眼识别能够显著提高喉返神经的识别率。

【关键词】甲状腺切除术；喉返神经；保护甲状腺手术过程中是否显露喉返神经尚存争议［１］。但是，随着甲状腺超声临床诊断技术与细胞穿刺技术的日益发展和甲状腺微小癌检出率的不断增加以及国际甲状腺癌治疗指南的普遍推广，甲状腺全切手术也不断增加，且喉返神经保护的意义也进一步凸显［２］。本研究旨在探讨甲状腺手术过程中喉返神经肉眼识别和神经监测的临床价值，取得了较为理想的效果，现将研究方法与结果作如下报告。

１资料和方法１．１临床资料２０１３年１～１２月我院甲状腺外科共对１６６４例患者实施甲状腺手术，其中，男３１６例，女１３４８例，年龄为１１～７８岁。良性疾病为１００７例（所占比例为６０．５２％），主要包括结节性甲状腺肿为７２２例，慢性甲状腺炎为３１例，结节性甲状腺肿伴甲状腺炎为１１０例，亚急性甲状腺炎为１３例，嗜酸细胞腺瘤为１９例，甲状旁腺腺瘤为４例，甲状腺腺瘤为１０６例，甲状旁腺囊肿为２例；恶性肿瘤为６５７例（所占比例为３９．４８％），主要包括甲状腺乳头状癌为２３４例，髓样癌为６例，甲状腺微小乳头状癌为３８９例，甲状腺滤泡癌为１例，颈鞘转移癌为２７例。其中，甲状腺癌伴甲状腺炎为１５２例，甲状腺癌伴结节性甲状腺肿为３６３例。

１．２方法１．２．１喉返神经肉眼识别的方法暴露腺体后，把腺体向上牵拉，气管压则向内侧，而颈动脉鞘牵向外侧，使甲状腺的下极、颈动脉鞘内侧以及气管侧壁所形成的三角间隙扩大，沿着气管长轴钝性轻柔分离软组织［３］。借助于甲状腺下极下方、甲状腺下动脉处、腺体下极背侧以及喉返神经入喉处等多位点进行寻找。肉眼确认喉返神经呈白色且发亮的束状，平均直径约２ｍｍ（误差范围为１～３ｍｍ），表面有细小的滋养血管。把腺体向上内气管侧行牵拉，仔细触诊便可有绷紧的琴弦样的感觉。

确定喉返神经后，使用４号丝线绕过喉返神经进行标记和保护［４］。

１．２．２术中喉返神经监测标准化步骤和非返性喉返对于复杂的甲状腺手术，本研究尝试使用术中喉返神经监测标准化步骤。

摆好过伸手术体位之后，喉镜检查监视电极接触的情况。神经监测的４步法：第１步：Ｖ１信号，识别喉返神经前，探测同侧迷走神经所获得的肌电信号；第２步，Ｒ１信号，喉返神经在气管食管沟定位识别之后所获得的肌电信号；第３步，Ｒ２信号，全程显露喉返神经之后，探测暴露部近端所获得的肌电信号；第４步，Ｖ２信号，术野彻底止血之后再次探测迷走神经肌电信号。信号的解读：Ｒ２、Ｖ２信号未见显著减弱则表示喉返神经功能完整；而Ｒ２、Ｖ２信号丢失则表示手术操作之中喉返神经受损，应逐一探查损伤点，并查找损伤的原因。

１．３观察指标所有患者于术中照像并记录喉返神经的走行。术中需神经监测患者保留手术前后的神经肌电波形图。术后第１天行复查喉镜以判断声带的功能。术后声带运动不良的患者，每２周复查一次喉镜至声带运动恢复。

１．４统计学处理本研究应用ＳＰＳＳ１８．０统计学软件对研究所的数据进行分析和处理，计量资料使用ｔ检验，计数资料则应用ｘ２进行检验，以Ｐ＜０．０５表示比较差异具备统计学的意义。

２．结果２．１不同手术方法下的手术情况的比较如表１所示。

表１不同手术方法下的手术情况的比较手术方法例数确认时间（ｍｉｎ）喉返神经显露法１４１７３．５６±１．２７未使用喉返神经监测３０１７．０１±５．４９２．２手术后恢复情况的分析暂时性喉返神经损伤的２３例中，在术后２周内得以恢复的为１５例。暂时性喉返神经损伤为４例，术后２周内得以恢复的为３例。全部暂时性喉返神经的损伤均在术后１个月内得以恢复，不存在持久性喉返神经损伤的发生。３．讨论喉返神经识