关于下发2024年度病历评比实施方案的通知.docx

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附件2

医院住院病历评比评分标准

医生姓名：科室：患者姓名病案号：

项目

分值

检查内容与评分标准

扣分及理由

首

页

5分

项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切；诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分；确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣1分；首页空项一处扣0.5分

首页空白视为不合格病历

出

院

记

录

6分

一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项一处扣0.5分；诊疗经过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。无出院记录视为不合格病历

入

院

记

录

14分

（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；主要诊断不规范扣2分

无住院记录视为不合格病历

首

次

病

程

10分

由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。

时间不完整或缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不具体扣1分

无首次病程记录视为不合格病历

三

级

查

房

主治

医师

5分

病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录

首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分

主任

医师

5分

病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平

查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。

病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分

无上级医师查房视为不合格病历

病

程

记

录

16分

记录时间不全、不规范一处扣0.5分；未按规定时间书写病程记录或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不及时扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣2分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范扣2分；有创操作记录过简或不规范一处扣2分；交接班或月小结不规范或缺如，一处扣1分；出院当天病程无上级医师同意出院记录扣1分；临终记录内容不全扣1—2分

无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历

病

例

讨

论

4分

病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危

重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，死亡病历都要进行死亡病例讨论符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨论或死亡病历未讨论扣4分，内容简单扣2分，书写不规范扣1分

需进行术前讨论的病例无术前病例讨论视为不合格病历

会诊

记录

5分

会诊申请内容简单，科室不明、时间不全，扣1分；会诊目的不明确，会诊不及时、意见简单，治疗原则不明确扣2分；会诊情况病程无记录扣2分

知

情

同

意

书

10分

各种手术、麻醉及有创操作必须有患者或委托人签名的知情同意书，病危有病危通知书，并有患方签名，病情变化要及时向患方交待；非患者签名的应签署授权委托书

病情变化未向患方交代，或记录无内容及无患方签字一处扣3分；病情交代有记录，但无患方签字一处扣2分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得患方同意并签字一处扣2分；非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或不恰当扣3分；放弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果告知一处扣2分

无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历

围

手

术

期

记

录

10分

每例手术必须书写术前小结及手术记录，由术者或第一助手（术者签名）书写；手术者术前一天应有查看患者记录；手术安全核查记录由手术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前共同完成并签名；麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名；术后病程记录由参加手术者完成，记录术后患者生命体征情况及术后注意事项；术后连续三天每天至少一次病程记录

无术前小结及手术前一天术者查看患者记录、非手术者或一助书写的手术记录或无术者签名扣一处2分；无手术安全核查记录扣5分；写错或不规范及缺术后病程记录或记录内容简单一处扣2分

无手术记录或麻醉记录视为不合格病历

医嘱

及

辅助检查

5分

医嘱要填写规范、清楚、完整，与病历内容一致；每项医嘱开具或停止应有医师的亲笔签名；输血病历中应有输血前九项检查报告；医嘱与病历内容不一致一处扣2